产后出血的识别及处理.ppt-2014专科医师规范化培训.ppt

产道损伤的处理----子宫体内翻 产道损伤的处理----子宫破裂 立即开腹行手术修补或行子宫切除术 凝血功能障碍的处理 一经确诊应迅速补充凝血因子 凝血功能障碍的处理 目标维持血小板计数 在50×l09 /L以上 血小板 主要为纠正纤维蛋白原 的缺乏，常用剂量为 0.10~0.15 U/kg。 冷沉淀 几乎保存了血液中所有 的凝血因子、血浆蛋 白、纤维蛋白原。应用 剂量为10~ 15 ml/kg。 新鲜冰冻血浆 输入纤维蛋白原lg 可提升血液中 纤维蛋白原0.25 g/L 纤维蛋白原 凝血功能障碍 * 成分输血 红细胞悬液： 2U可提高血红蛋白约10g/L 尽量维持血红蛋白水平＞80g/L 凝血因子： 新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等 产后出血的输血治疗----红细胞悬液 血红蛋白＞100g/L可不考虑输注红细胞 血红蛋白＜60g/L几乎均需要输血 血红蛋白＜70g/L应考虑输血 如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征 产后出血预防与处理指南(2014) 止血复苏及产科大量输血 止血复苏(hemostatic resuscitation)： 强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而无需等待凝血功能检查结果。 产科大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）： 建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注。 10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。 止血复苏及产科大量输血 限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml．胶体液不超过1500ml）。 过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血。 过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。 产后出血预防 产前预防:系统产检，对可能发生产后出血的高危人群一般转诊和紧急转诊。 产时预防:消除孕妇对分娩恐惧，防治产程延长。 产后预防:积极处理第三产程，预防性使用宫缩剂、控制性的脐带牵拉、预防性的子宫按摩。 谢谢聆听 休克指数与失血量 休克指数 估计失血量 (ml) 估计失血量占血容量比例 （%） 0.9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1500 30 ≥2.0 ≥2500 ≥50 休克指数=心率/收缩压 * 出血速度反映病情轻重 重症产后出血情况包括： 出血速度150 ml/min 3h内出血量超过总血容量的50% 24h内出血量超过全身总血容量 失血原因的诊断-子宫收缩乏力 胎盘娩出后： 正常：宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状，质硬。 收缩乏力：宫底升高，子宫质软，轮廓不清，阴道出血多。按摩子宫及应用宫缩剂后：子宫变硬，阴道流血减少，可诊断为子宫收缩乏力。 失血原因的诊断-胎盘因素 胎儿娩出10分钟后胎盘未娩出，阴道大量流血----考虑胎盘因素。 胎盘胎儿面有断裂血管----考虑副胎盘残留可能。 徒手剥离胎盘时发现与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时，子宫壁与胎盘一起内陷----考虑胎盘植入。 失血原因的诊断-软产道裂伤 宫颈裂伤： 常发生于宫颈3点与9点。 可上延至子宫下段，阴道穹窿。 失血原因的诊断-软产道裂伤 阴道裂伤： 仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤。 阴道壁血肿：严重的会阴疼痛，突然出血张力大、有波动感、可触及不同大小的肿物，表面皮肤颜色有改变。 失血原因的诊断-软产道裂伤 会阴裂伤： I度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多。 II度：裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多。 III度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整。 IV度：肛门、直肠、阴道完全贯通，直肠肠腔外露，出血量可不多。 失血原因的诊断-凝血功能障碍 持续阴道流血、血液不凝。 全身多部位出血、身体瘀斑。 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间异常等 产后出血的处理 处理原则： 针对出血原因，迅速止血。 补充血容量，纠正失血性休克。 防止感染。 一般处理 在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备； 建立双静脉通道，积极补充血容量； 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧； 监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血； 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测 积极处理第三产程 产后2小时内出血400ml 求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能，交叉配血 积极寻找原因并处理 预警线：