3-病态肥胖及〔或〕睡眠呼吸暂停综合征成年患者门诊手术的麻醉〔陈元杰译〕.doc

病态肥胖及（或）睡眠呼吸暂停综合征成年患者门诊手术的麻醉 Girish P. Joshi 1 简介 病态肥胖[1, 2]。目前，大约60%～70%的手术患者为非住院病人，针对患有OSA的病态肥胖患者施行门诊手术是否合适仍有争议。本文将讨论病态肥胖的潜在挑战及最佳的围术期处理，着重于拟行门诊手术的OSA患者。 2 术前处理 病态肥胖患者常患有许多须术前确定和改善的慢性疾病（例如，系统性高血压，冠状动脉疾病，心肌病，左心功能不全，肺动脉高压，充血性心力衰竭，限制性肺疾病，糖尿病，裂孔疝，脂肪肝浸润，代谢综合症以及OSA）[3]。患者可能正在服用多种药物，包括处方药及非处方药（例如，在药品柜台获得的药物），或中医减肥药，这些都有可能产生对心肺功能的不利影响，以及与麻醉药物不良的相互作用。 因为大约有60-70%的OSA患者未被确诊，而不承认（或确诊）术前OSA是一个导致围手术期并发症发生的主要原因之一 [4, 5]，所以有必要对所有病人进行OSA筛选。可以通过主要症状和体征推导出OSA的假定诊断[6]。最近，一种与体检结合的简单问卷已被认为能有效地诊断中度至重度OSA（表1）。这项筛检工具（STOP-BANG评分系统）易于使用，而且其中应该包括有所有手术病人的评估[6]。值得注意的是，当一个患者已经因OSA做了气道纠正手术，除非其症状和睡眠研究正常化，否则其发生OSA并发症的风险应被假定为不变。 表1：STOP-BANG评分系统 S=打鼾。是否大声打鼾？（比说话更大声或在关闭的门外可以被听到）？ T=疲倦。是否经常感到疲倦、劳累或白天想睡觉？ O=可被观察到的呼吸暂停。是否有人发现你在睡眠过程中停止呼吸？ P=压力。是否接受或正在接受高血压治疗？ B=身体质量指数（BMI）35Kg/m2 A=年龄50岁 N=颈围40cm G=男性 OSA高风险：3个或更多的问题回答是 OSA低风险：小于3个问题的回答是 如果某人在术前评估中被怀疑为OSA，即可对其作出严重OSA的推断性诊断。有人建议如果在术前评估中怀疑OSA，则需谨慎地推迟手术并进行睡眠研究。不过，目前还不清楚例行的睡眠研究及术前常规连续气道正压通气（CPAP）是否对病人的安全和结果有改善。另外，在进行择期手术前，术前CPAP治疗的最佳时间是未知的。 由于通宵看护的睡眠研究通常不可行且价格昂贵，单个或多个通道的无人看护的便携式居家检测设备已被研究。但是，这些居家诊断设备的可靠性仍存在争议。美国睡眠医学学会的建议，在中重度OSA高概率患者中，可使用便携式监测替代睡眠研究来诊断OSA[7]。便携式监测必须记录气流，呼吸情况和血氧。另外，该设备必须允许以人工评分或自动编辑评分来显示原始数据。重要的是，便携式监测不适合对无症状患者进行筛查[7]。 OSA的严重程度可使用呼吸暂停低通气指数(AHI)通过睡眠研究进行确定，AHI是一种衡量每小时呼吸暂停（尽管继续努力通气，呼吸暂停≥10秒）频率以及呼吸浅慢（大于50%的低气流≥10秒）OSA患者的门诊手术 [5]，来决定患者是否可行门诊手术（表2）。指南推荐，明显具有围术期高风险的患者（评分≥5）不适合行门诊手术[5]。轻度OSA患者进行局部浅表或小型外科手术操作，区域或全身麻醉，以及预计到术后最小剂量阿片类药物的需求，可以接受门诊手术[5]。 同时，不推荐门诊行气道手术或上腹部腹腔镜手术。所以，需要作减肥手术的OSA患者不适合进行门诊手术，但这种观点并没有数据支持。这个评分系统仍需验证，所以其应仅作为指导。临床判断应该用来对单个病人进行风险评估。 表2 围手术期并发症评分系（ASA实践指南建议） A: 睡眠呼吸暂停的严重性，根据睡眠试验（AHI）分级，若无睡眠试验，根据临床体征： 无＝0分；轻度OSA＝1分；中度OSA＝2分；重度OSA＝3分。 若患者手术前后应用CPAP或BiPAP则减掉1分，若患者PaCO250mmHg则加1分。 B:手术或麻醉的有创性： 局麻或外周神经阻滞麻醉，无需镇静下行浅表手术＝0分； 全麻或中度镇静下行浅表手术、腰麻或硬膜外麻醉下（不需要达到中度镇静水平时）行外周手术＝1分； 全麻下行外周手术、中度镇静下行气道手术＝2分； 全麻下行大手术或气道手术＝3分 C:术后阿片类镇痛药需要量： 无＝0分； 小剂量或口服阿片类药物＝1分； 大剂量口服阿片类药物或弱安定类药物、鞘内应用阿片类药物＝3分 D:围术期风险评估 总分＝A项得分+B或C项中得分较大者。 总分≥4分，提示OSA患者围术期风险可能增加； 总分≥5分，提示OSA患者围术期风险可能显著增加。 门诊减手术 若计划实施清醒气管插管，镇静药和阿片类药物可引起气道梗阻，因此在保证气道安全前应谨慎使用。吸入麻醉药神经肌肉阻断，能减少对肌肉