二尖瓣关闭不全的病因和外科治疗现状.docVIP

二尖瓣关闭不全的病因及外科治疗现状 摘 要：在心脏瓣膜病中，最常受累的是二尖瓣。二尖瓣的病变主要表现为二尖瓣狭窄与关闭不全两种。本文就二尖瓣关闭不全的病因及外科治疗现状进行了概述。以其提高临床医师对该疾病的认识。 关键词：二尖瓣关闭不全；外科；治疗；现状 二尖瓣关闭不全是心脏瓣膜病中的最常见的一种疾病。而且造成二尖瓣关闭不全的原因很多，可以是先天性，也可以是后天性的。二尖瓣关闭不全时，只要左室的压力超过左房的压力，即可使左室内的血液通过未关闭的空隙反流入左房，直至左室内的压力低于左房的压力为止。临床上中度以下二尖瓣关闭不全行保守对症治疗，逐渐进展的中度以上的二尖瓣关闭不全应取外科治疗。目前处理的外科技术主要有两种基本术式：二尖瓣成形术和二尖瓣置换术[1]。据统计每年因各种病因引起的二尖瓣关闭不全发病率约为5／万人[2]。现就二尖瓣关闭不全的病因及手术治疗概述如下： 1 二尖瓣关闭不全的常见病因 正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全[3]。 1.1 慢性风湿热所致心脏瓣膜病 慢性风湿热所致心脏瓣膜病是引起二尖瓣关闭不全的最常见病因之一。风湿热反复发作造成的慢性炎症和纤维化可引起瓣叶缩短、硬化、变形、腱索的粘连、融合、变粗、均可导致二尖瓣关闭不全。在疾病晚期，二尖瓣在收缩期或舒张期均为一漏斗状的通道，造成二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全。 1.2 二尖瓣脱垂所致二尖瓣关闭不全 见于慢性风湿热、结缔组织疾病（SLE、硬皮病）。由于二尖瓣瓣叶发生黏液性退行性病变，使二尖瓣瓣叶张力降低、松弛，引起二尖瓣脱垂，导致二尖瓣关闭不全。 1.3 感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全 感染性心内膜炎可以说是心脏仅有的、真正意义上的感染性病变。二尖瓣是心内膜的组成部分或心内膜的延续。感染性心内膜炎时可累及二尖瓣，造成二尖瓣瓣叶穿孔或缩短、腱索或乳头断裂、二尖瓣瓣环脓肿等，均可引起二尖瓣关闭不全。 1.4 左心室扩张致二尖瓣关闭不全 左心室扩张也是引起二尖瓣关闭不全的最常见原因之一。冠心病、扩张型心肌病、缺血性心肌病、高血压性心脏病、AMI后左心室重构均可可发生左心室扩张。左心室扩张可导致二尖瓣瓣环扩大，而二尖瓣瓣叶未能相应增长，结果在二尖瓣关闭时二尖瓣的两个瓣叶未能无安全闭合，造成二尖瓣关闭不全。 严重外伤致二尖瓣关闭不全 严重挤压伤或爆裂伤，可引起二尖瓣瓣叶的脱落或移位，或二尖瓣瓣叶断 裂，或腱索断裂，均可引起二尖瓣关闭不全。 1.6 先天性结构异常致二尖瓣关闭不全 如先天性二尖瓣瓣环扩张，使二尖瓣瓣环与瓣叶的比例不匹配；先天性腱索断裂，使乳头肌对二尖瓣瓣叶的牵连作用失效；先天性二尖瓣瓣叶裂或穿孔，引起二尖瓣关闭时有裂缝。以上结构异常均可引起二尖瓣关闭不全。 2 二尖瓣关闭不全的外科治疗 目前二尖瓣关闭不全外科治疗主要有两种基本术式：二尖瓣成形术和二尖瓣置换术。是否行二尖瓣成形术和二尖瓣置换术，除与术者的经验有关外，主要取决于二尖瓣的病理改变及程度[4]。术中应仔细辨别瓣叶、附件和瓣环的解剖结构，对瓣膜的病理类型、拟做成形或换瓣作出恰当的判断[5]。 2.1 瓣膜成形术 二尖瓣成形术的历史早于二尖瓣置换术。虽然遭受挫折，但40多年来的不断改进使得现今的修复技术已经成为经得起考验的外科手段。如今一致被公认可取代置换术，成为治疗各种原因引起的二尖瓣关闭不全的首选术式[6]。 2.1.1 传统成形术 2.1.1.1 瓣叶成形术 ①矩形切除：矩形切除是后瓣叶脱垂的经典方式，不仅围手术期死亡率低，而且远期疗效也较好。②滑行修补技术：滑行修补技术是后瓣叶脱垂矩形切除技术的补充术式。其原理是降低瓣叶的高度，使收缩期瓣叶的对合线后移。③三角形切除：三角形切除是前瓣叶脱垂成形常用的方法。④缘对缘缝合技术：缘对缘缝合技术简单快捷，可单独用于矫正前、后瓣叶脱垂，也可作为其他技术成形不满意时一种补救措施。 2.1.1.2 腱索成形术 ①腱索转移：常用的腱索转移技术包括后瓣叶一级腱索转移到前瓣叶边缘和前瓣叶二级腱索转移到前瓣叶边缘两种。②人工腱索：其优势在于新置换的人工腱索不会延长或断裂，并且与腱索转移相比，人工腱索既可单根或多跟植入，又可以根据需要选择植入点。③腱索缩短：是将延长的腱索埋藏在乳头肌中，当然也可以在前瓣叶游离缘水平折叠腱索使之断缩。 2.1.1.3 瓣环成形术 瓣环成形被认为是二尖瓣成形术的基石。不管瓣叶、腱索、乳头肌使用了什么成形方法，大多数二尖瓣关闭不全行成形术时都会涉及瓣环成形。需要提出的是，瓣环成形可以作为巩固瓣叶／腱索成形效果的一种手段，但不能依赖其补偿不