产科护理表格设计与护理管理.ppt

产科护理表格设计与护理管理 一、我院护理表格设计构思 1、符合广东省病历书写管理规范的要求 采取动态实时记录 注意维护其作为法律依据的严谨性： 及时、准确、客观、真实、完整 二、护理表格的设计与使用（一）通用表格 1、入院评估表：收集和记录患者的入院资料，以评估患者的健康状况、心理状况及对疾病和医疗、护理活动的反应。 表格设计主要为选择项，既能提醒护士完成评估，又能便于护士边评估边记录，更减少护士书写时间。 深圳市人民醫院入院评估表.doc (二)专科表格 .产科护理记录表(一):由负责新收的助产士或护士填写,简要地记录正常产妇入院时的产科情况,将产程图与之结合. 深圳市人民醫院产科护理记录表(一).doc 产科护理记录表(二):简要地记录正常产妇产时及产后2小时的情况,由负责全程助产的助产士填写,并与爱婴区护士做好交接班;爱婴区护士负责填写接班时情况/住院情况/出院情况. 深圳市人民醫院产科护理记录表(二).doc 产程经过 深圳市人民醫院产程经过.doc 催产素静脉点滴观察表 深圳市人民醫院催产素静脉点滴观察表.doc 分娩记录 深圳市人民醫院分娩记录.doc 新生儿出生时记录 深圳市人民醫院新生儿出生时记录.doc 产科健康教育评估表深圳市人民醫院病人健康教育评估表.doc 三、护理记录管理 1、建立书写规范： 明示书写的要求：笔色、规范用词、记录 时间、频次（根据患者情况决定记录频次 ：随时/实时记录） * * 深圳市人民医院产科 陈小荷 电 话:0755Email:sz0616@126.com 护理记录 —是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来衡量护理质量高低，而且也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据。 [护理记录：护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料] 护理记录 —是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。 2、能及时、完整反映病人治疗效果， 为医生调整治疗方案提供参考依据。 3、简化护士书写，减少护士“写作时间”， 精炼完整，及时完成护理记录，不写 小综述。 4、通用表格与专科表格相结合，降低 印刷成本，减低纸张库存压力。 2、一般病人护理记录单：对一般患者住院期间护理过程的客观记录。及时、动态记录病人入院后的治疗护理及处置效果。 深圳市人民醫院一般病人护理记录单.doc 3、危重病人护理记录单：是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。 危重病人护理记录单.doc 4、手术前后护理记录 术前：送手术护理记录，重点记录对病情 的观察，术前手术准备情况等。 送手术护理记录.doc 术后：护理记录根据病情记录在一般/危重病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。 5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。 深圳市人民醫院病人健康教育评估表.doc 6、出院评估与指导表：简要地记录病人住院原因、住院期间的主要治疗（手术名称）、护理、病人目前的状况。 深圳市人民醫院出院评估与指导表.doc 7、病人特殊检查、治疗护理记录表： 加强对外出做特殊检查、治疗病人的交接班管理。 （1）执行护理措施实时记录。 （2）病情变化时随时记录。 （3）特殊检查、手术、术后、治疗、用药 随时记录。 （4）异常检查结果有处理有护理措施时实 时记录。 （5）各种侵入性(有创)操作及护理告知实 时记录：包括术前禁食/特殊体位告知 /留置管道防拉扯/特殊药物严格控制滴 速等 （6）健康教育及病人安全措施实时记录 （7）患者擅自外出或发现患者不在时及时 记录 （8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随 时记录 （9）抢救危急患者及时书写记录 （10）对诊断、治疗有重要参考信息和特殊 的治疗措施及药物随时记录。 *