用人单位职业卫生信息表.docVIP

用人单位职业卫生信息表 用人单位基本信息部分 单位名称 通讯地址 邮政编码 单位性质 行业类别 法定代表人 性别 身份证号 工会主席 性别 身份证号 职业卫生负责部门 负 责 人 联系电话 工会主席办公室 职业卫生负责部门 职业卫生负责人 组织机构及管理措施部分 职业卫生管理机构或组织 有( ) 无( ) 专（兼）职的职业卫生专业人员 有( ) 无( ) 职业病防治计划和方案 有( ) 无( ) 职业病防治专项经费落实情况 有( ) 无( ) 职业卫生档案 有( ) 无( ) 职业卫生管理制度和操作规程 有( ) 无( ) 劳动者健康监护档案 有( ) 无( ) 职业卫生防护设施 有( ) 无( ) 个人防护用品 有( ) 无( ) 职业卫生管理上报卫生监督部门机制 有( ) 无( ) 职业病危害事故应急救援预案 有( ) 无( ) 用人单位职业卫生信息表 职业病危害因素部分 职业危害因素名称 危害因素存在岗位(工序) 接触危害因素人员数 防护措施配备 防护设备 个人防护用品 用人单位职业卫生信息表 职业健康监护部分 用人单位人员总数 生产工人总数 接触职业危害因素人员总数 男 女 年度周期 健康监护情况 年 年 度 （本年度） 职业健康检查承担机构 职业健康检查费用总计 上岗前职业健康检查人数 离岗时职业健康检查人数 在岗应检人数 在岗实检人数 检出疑似职业病人数 检出职业禁忌症人数 职业禁忌症调离人数 职业病人数 急性职业危害事故次数 中毒人数 死亡人数 附表4： 用人单位职业卫生信息表 生产工艺流程简图 填表人（签字）： 填表时间： 年 月 日 法定代表人（签字）： 公 章