2017年普通高等学校招生考生体格检查表.doc

2017年普通高等学校招生考生体格检查表 填 涂 说 明 1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请盖在虚线圆框内； 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。 填写样例： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 身份证号 体检序号 免冠二寸彩照 姓 名 性别 婚否 既往病史 (由考生本人如实填写) 眼 科 裸 眼 视 力 右□.□ 矫 正 视 力 右□.□ 矫正度数□□□□ 体检医师签名： 左□.□ 左□.□ 矫正度数□□□□ 色 觉 检 查 彩色图案及彩 色数码检查： □（1正常，2其它） 色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它） 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0） 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ 眼 病 内 科 血 压 □□.□/□□.□ Kpa 体检医师签名： 发育情况 □ (1良，2中，3差) 心脏及血管 □ （1正常，2其它） 呼吸系统 □ （1正常，2其它） 神经系统 □ （1正常，2其它） 腹部器官 肝□厘米，性质□（1正常，2其它） 脾□厘米，性质□（1正常，2其它） 其 他 外 科 身 高 □□□厘米 体 重 □□□千克 体检医师签名： 皮 肤 □（1正常，2其它） 面 部 □（1正常，2其它） 颈 部 □（1正常，2其它） 脊 柱 □（1正常，2其它） 四 肢 □（1正常，2其它） 关 节 □（1正常，2其它） 其 他 耳鼻 喉 科 听 力 左耳（耳语） □米 右耳（耳语） □米 体检医师签名： 嗅 觉 □（1正常，0迟钝） 耳鼻咽喉 口 腔 科 唇 腭 □（1正常，2其它） 是否口吃 □ （1否，0是） 体检医师签名： 牙 齿 (齿缺失—————+—————— ) □（1正常，2其它） 其 他 肝 功能 体检结论 转氨酶□ （1正常，2其它） 乙肝表面抗原 □（1正常，2其它） 体检医师签名： 其 他 胸部透视 □（1正常，2其他） 其他 体检医师签名 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第□，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。 主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日