上海交通大学学生家庭经济情况认定表（老生用表）.doc

上海交通大学学生家庭经济情况认定表（老生用表） 院（系） 班级 学号 填表时间 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭住址 邮 编 家庭联系人 联系电话 是否愿意申请国家助学贷款 是否已申请生源地国家助学贷款 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意参加勤工助学 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： 家庭经济困难情况调查 家庭 类型 □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭成员 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习单位） 职业 年收入（元） 健康状况 家庭经济情况 家庭人均年收入 （元） 家庭人均月收入：□430元以下 □430-700元 □700-960元 □960元