微型钢板在拇指再造术后指间关节伸直受限原因分析.docVIP

　　微型钢板在拇指再造术后指间关节伸直受限原因分析 作者：于从海，赵建勇，邵翠玲 【关键词】 关节 　　自2005年6月至今，作者 应用 微型钢板固定再造拇指，但出现了晚期指间关节伸直受限的 问题 。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　患者8例， 8指。男3例，女5例；年龄15～26岁，平均23岁；左侧2例，右侧6例；近指间关节水平5例，掌骨水平3例；致伤原因：钢丝绳勒伤2例，冲床伤6例；拇指缺损程度：Ⅴ度2例，Ⅳ度3例，Ⅲ度3例。 　　固定材料均采用四孔工字形钢板固定，钢板厚2.5 mm、长度6 mm、宽度8 mm，呈轻度弧形，螺钉直径1.5 mm，长度1.2～1.8 mm。 　　1.2 手术 方法 　　常规切取第2足趾，于移植的第2足趾及拇指远端桡侧纵行切开皮肤，沿指-趾表面剥离组织，显露骨质，尽量不越过中线，以免伤及尺侧神经血管。修整两侧骨断端，骨锉修平断面，良好对位后，用四孔工字形钢板螺钉于桡背侧牢固固定，C型臂X线机透视，见对位对线及固定良好后，用2／0不可吸收编织肌腱线Kessler吻合法先行修复屈肌腱， 再调节伸肌腱张力使其指间关节或掌指关节在伸直0°位修复。然后吻合指-趾神经血管，术毕血运良好，抗炎抗凝抗痉挛 治疗 。 6个月后骨折线消失，取出内固定物。 　　1.3 结果 　　术后3个月，再造拇指指间关节均发生屈曲畸形，主动伸直为-90°～-45°，被动伸直-90°～-10°。其中3例6个月后予以屈伸肌腱松解，畸形未得到有效改善。 　　典型病例： 男，24岁。因冲床伤致左手拇指毁损伤，拇指Ⅲ度缺损。急诊行第2足趾移植左拇再造术，术中应用微型钢板于桡背侧固定，调节伸肌腱张力使其趾间关节伸直0°位左右下修复。于术后第2周行远指间关节小角度自主屈伸活动，预防肌腱黏连。第4周开始进行掌指关节及指间关节的无阻力自主屈伸活动，第8周开始进行适当阻力屈伸锻炼，第12周时见拇指指间关节90°屈曲畸形，可被动屈伸，主动伸直-90°～-50°，术后6个月取出钢板及肌腱松解后亦不能改善(图1)。 　　2 讨 论 　　 应用 克氏针伸直位贯穿骨髓腔固定再造拇指时，因关节固定导致屈伸肌腱黏连，需多次手术才能恢复屈伸功能。应用微型钢板固定掌指骨，因为钢板具有骨折端加压作用，固定坚强，符合微创要求，术后24 h开始锻炼［1］。功能锻炼是防止肌腱黏连的关键，在手术医师指导下主动功能锻炼，早期活动 方法 得当不会发生肌腱断裂，还能明显减少肌腱黏连的发生［2］。但在再造术中指间关节屈曲畸形的发生率却显著增加，这可能与趾-指伸肌腱解剖特点及钢板固定有关系：从解剖角度看，伸肌腱装置是一薄而滑动的并由纵横斜等纤维形成的腱-膜装置，肌力远远小于屈肌腱，主要靠伸肌收缩增加整个伸肌腱装置的张力来伸直指间关节，而并非通过长距离滑动实现关节屈伸运动［3］。手指伸肌腱薄而宽，足趾伸肌腱相对手指伸肌腱细小而更加薄弱，滑动距离更小，同时由于足趾抓地的特性更促使足趾伸肌腱松弛而张力低下，主动伸直范围减少。而微型钢板应用于拇指再造术后，由于无外固定装置持久限制指间关节在功能位运动，指间关节在屈肌腱的作用下呈屈曲位，使伸肌腱在牵拉状态下愈合。而在康复阶段，患者不正确的功能锻炼，过度被动屈伸手指，对伸肌腱长期牵拉，致伸肌腱装置及伸肌纤维逐渐拉长或部分断裂；另外微型钢板的存在又改变了肌腱愈合的内环境。局部免疫排斥增强，炎性反应加重，从而使伸肌腱愈合不良，强度减弱。休息时伸肌腱在屈肌腱张力较大时被动伸长，得不到良好修复，最终导致再造指屈曲畸形的发生。James］.上海：上海 科学 技术出版社，2004，268. 　　［4］James .D， 主编.田文，田光磊，等.主译. The Hand(手)［J］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003，557. 　　［5］寿奎水，周毓华，徐向红，等.手部伸屈肌腱修复后的康复治疗［J］.中华手外科杂志，1999，15：223-224.