头面部解剖–颌面部间隙.docVIP

第五节　颌面部的间隙 　　颌面部上、下颌骨与周围的肌肉之间、或肌肉与肌肉、肌肉与器官之间，存在着一些潜在间隙，正常情况下，这些间隙中充填着疏松结缔组织，有的间隙还有神经、血管穿行，从而使相邻的间隙彼此通连。当炎症感染时，可循此途径蔓延，脓液也可溃破筋膜，扩散到邻近的间隙。 　　一、咬肌间隙 　　咬肌间隙massetericspace（图10-22、23）的前界为咬肌前缘与颊肌；后界为下颌支后缘及腮腺组织；上达颧弓下缘；下抵下颌骨下缘；内侧界为下颌支的外面；外侧界为咬肌及腮腺的深面。此间隙的前方紧邻下牙槽的第三磨牙，在智齿冠周炎、牙槽脓肿、下颌骨骨髓炎时，可扩散至此间隙。 　　此间隙的感染向前可扩至颊间隙；向下绕过下颌切迹可扩散至翼颌间隙和颞下窝；经颧弓深侧可至颞窝；向下可扩散至颌下间隙，甚至向后下可扩散至腮腺，导致腮腺脓肿。 　二、翼颌间隙pterygomandibularspace（图10-22、23） 　　又称翼下颌间隙，位于翼内肌与下颌支之间，其前界为颞肌及下颌骨冠突；后界为下颌支后缘与腮腺；内侧界为翼肌及其筋膜；外侧界为下颌支的内板及颞肌内面；上界为翼外肌；下界为下颌支与翼内肌相贴近的夹缝。 图10-21　舌咽神经分支 　　间隙内有舌神经、下牙槽神经、下牙槽动、静脉穿行，下牙槽神经阻滞术即将局麻药物注入此间隙内。牙源性感染常累及此间隙。翼颌间隙的感染可向上扩散至颞下窝和翼腭窝；向内沿翼内肌后缘可扩散至咽旁间隙；向下可扩散至下颌后窝。有时可沿血管神经束向上经卵圆孔蔓延到颅腔。 　三、颞下间隙 　　颞下间隙infratemporalspace(图10-22、23) 　　位于翼下颌间隙的上方，前界为上颌骨的后面；后界为茎突及茎突诸肌；内侧为蝶骨翼突外侧板；外侧界为下颌支上份及颧弓；上界抵蝶骨大翼的颞下嵴及颞下面；下界为翼外肌下缘平面。 　　此间隙在位置上处于颌面部诸间隙的中央，在间隙内有翼丛、上颌动脉及其分支和上、下颌神经的分支通过，从而使颞下间隙与邻近的翼颌间隙、颊间隙、咽旁间隙等相通，并可借眶下裂与眶腔、借卵圆孔和棘孔与颅内相通。因此颞下间隙的蜂窝组织炎很少单独存在，常与相邻间隙特别是翼颌间隙的感染同时存在。 　四、咽旁间隙 　　咽旁间隙parapharyngealspace（图10-22） 图10-22　面侧区的间隙（右侧） 　　位于翼内肌、腮腺深部与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。上抵颅底；下达舌骨平面；前界为翼下颌韧带、颌下腺上缘；后界为椎前筋膜。由茎突及茎突诸肌将此间隙分为前后二部。前部称咽旁前间隙；后部称咽旁后间隙。咽旁前间隙较小，咽升动、静脉行于其中，内侧有咽上缩肌及腭扁桃体。腭扁桃体感染可侵及该间隙。咽旁后间隙较大，内有颈内动、静脉及第Ⅸ-Ⅻ脑神经及颈深上淋巴结，此内容为腮腺床的结构。 　　咽旁间隙与翼颌间隙、颞下间隙、下颌下间隙、咽后间隙相通。 　五、下颌下间隙 　　下颌下间隙submandibularspace（图10-23） 　　位于颌下三角内。上界为覆盖下颌舌骨肌深面的筋膜；下界为颈深筋浅层；前界为二腹肌前腹；后界为二腹肌后腹。 图10-23　面部的间隙（右侧、冠状切面） 　　间隙内主要含有下颌下腺、颌下淋巴结、面前静脉及面动脉。此间隙通过下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相通，并与翼颌间隙、咽旁间隙相通。下颌第2、3磨牙根尖感染可引起此间隙感染，由厌氧细菌引起的蜂窝组织炎称路德维希（ludwig）氏咽颊炎。 　　[面深部的解剖步骤与方法] 　1．解剖咀嚼肌 　　（一）在咬肌表面清除残存的腮腺，保留面神经主干及分支，并将面神经向外翻起，完全暴露咬肌，观察其起止状况。 　　（二） 在颞窝处观察颞肌表面的颞筋膜，沿颧弓上缘切开颞筋膜，切开时注意观察它分为两层，分别止于颧弓内、外面。向上翻起颞筋膜，暴露颞肌，观察颞肌的纤维方向。 　　（三）切断咬肌起点，向下翻起，注意咬肌神经及血管从下颌切迹处穿出，分离清楚后切断，随咬肌下翻。 　　（四）锯下颧弓，暴露深面的颞肌止点止于下颌骨的冠突和下颌支前缘，找出颊神经并注意保留。 　　（五）在下颌孔前缘锯开下颌支前半，将颞肌连带下颌支的骨片一起向上翻起，使颞下窝彻底暴露，观察翼内肌、翼外肌和颊肌的位置和起止状况。 　　2.清理下牙槽神经、血管及舌神经 　　在下颌孔清理下牙槽神经和血管，向上追踪至翼外肌的下缘，在下牙槽神经束进入下颌孔前发出一支下颌舌骨肌神经。在下牙槽神经前方，找出舌神经向下追踪至颌下区，在舌骨舌肌浅面，下颌下腺上方，舌神经下方有下颌下神经节。上述两神经均在翼外肌下缘穿出，颊神经则穿过翼外肌两头之间，在舌神经的前方出现，向下追踪至颊部。 　　3.清理翼丛 　　在辗外肌表面翼丛向后外方集合形成上颌静脉，与颞浅静脉合并形成面后静脉。试找面深静脉连至面前静脉。