急症手术扩容治疗.docVIP

急症手术病人的扩容治疗 急症手术病人由于失血、创伤或感染等原因表现为严重的血流动力紊乱及水电解质和酸碱平衡失调，其共同的病理生理改变为有效循环血量减少和微循环障碍，对这类病人及早进行体液疗法至关重要。适当的输液可改善病人的循环状况，为病人耐受手术和麻醉创造条件，是决定病人生死存亡的重要环节。 ? ? 一、尽快建立静脉通道 ? ? 静脉通道是急症输液的主要途径，因此麻醉医生必需熟练掌握各种静脉穿刺技术。为了保证输液速度，必需选择内径较大的静脉穿刺针。16号(G)静脉穿刺针的输液速度为180ml/min，14号(G)穿刺针的输液速度为270ml/min，因此对急症大出血的病人应尽量选择16或14G的静脉穿刺针，并建立两条或更多的静脉通道。穿刺部位强调首选上肢静脉，因为①上肢静脉输液便于麻醉医生控制和用药；②液体输入较下肢静脉通畅（下肢静脉遇冷易收缩）；③下肢静脉血流相对慢，静脉炎发生率相对高；④不利于冠心病人未来可能的冠脉搭桥术（CABG）。对危重病人还需进行中心静脉穿刺置管，中心静脉管也应选择内径较大的管道（7Fr或14G），不仅可快速输血补液，还可利用中心静脉压的测定随时调节输入量和输液速度。目前多采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉插管。 ? ? 二、输液的选择 ?急症手术病人大多存在着不同程度的低血容量状态，晶体液仍是体液复苏的第一线用药。最常用的晶体液为乳酸钠林格氏液、生理盐溶液或林格液。低血容量体克早期，血管壁完整，可通过细胞外液的平衡对不足的血容量进行代偿，造成功能性细胞外液减少。晶体液输入后能迅速补充功能性细胞外液缺乏，而且晶体液扩容使血液稀释，降低血粘度，有利于降低周围血管阻力，改善微循环及增加心排血量，因此提升血压也较全血和胶体液为快。休克体液治疗初期，先按30ml/(kg?h)输入，以后视病情调节。 ?由于晶体液在血管内停留时间短，大量输入后不续用胶体液或全血常不易持久维持血压，并容易转移至“第三间隙”导致组织水肿甚至肺水肿。所以要在晶体液补充的基础上适当应用胶体溶液。胶体液中羟乙基淀粉的用量限制在1～1.5升，琥珀明胶和尿联明胶可使用至更大剂量。组织创伤或休克后期血管壁受损，通透性增加，大分子胶体也和晶体一样漏出血管壁进入组织间隙，加重第三间隙的体液贮留，使毛细血管—肺胞膜的渗出更加严重，促进肺水肿。不过在应用晶体液的基础上，有限量的给予1～2升胶体溶液不致加重血管损害。 ? ? 大量失血时需要补充全血和浓缩红细胞以补充血容量，使红细胞比积在25%以上，维持氧的运输和凝血功能。如能收集体腔内自体血液输入，可快速补充血容量而无需等待交叉配血试验，并减少异体血的输入。大量输血、输液的同时，必须考虑补充凝血成分。及时补充新鲜血浆、浓缩血小板、冷沉淀。 ? ? 三、输液的监测 ? ? 急症病人由于病情危重，体液变化复杂，输液治疗应在严密的监测下进行。监测项目包括中心静脉压、血压、心率、尿量和凝血状况等。及时了解血球压积、动静脉血气分析结果、ACT、血栓弹性描记仪（TEG）。危重病人可借助Swan—Ganz导管测定心排血量、PCWP及氧输送和氧耗。根据监测结果不断调节输液量、输液速度和输液种类，使血流动力学尽量平稳。尤其对心、肾功能不全和老年、小儿及颅脑和胸科手术等，更应在严密监测下输液，避免过多输液致心力衰竭、肺水肿等并发症。 (中山医科大学第一附属医院 ?黄文起)