临床检验质量管理.docVIP

临床检验质量管理（20分） 3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（5分） 3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。 ①《医疗机构临床实验室管理办法》文件 ② 科室设置平面图 3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 ①科室仪器设备一揽表 A.生化仪采购可行性报告 a.迈瑞生化仪可行性报告 b.日立7180生化仪可行性报告 B.电解质分析仪可行性报告 C.酶标仪采购可行性报告 D.化学发光分析仪采购可行性报告 E.血流变仪采购可行性报告 F.超高倍显微镜采购分析报告 G..血球仪采购分析报告 H.血凝仪采购分析报告 I.液基细胞（TCT）采购分析报告 J.电泳仪采购分析报告 ②本院开展的临床检验项目一览表 ②委托服务资料 *市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书 **临床检验委托协议书 **检验委托协议书 ③微生物检验项目对院感控制及合理用药资料： 全院2013年1—4季度医院感染控制报表 全院2011年1—4季度医院感染控制报表 全院2012年1—4季度医院感染控制报表 全院2013年1—3季度医院感染控制报表 2013年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表 2011年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表 2012年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表 2013年上半年、临床细菌耐药情况统计报表 医院感染控制监测原始记录本（2013—2013年） 3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 ①提供院办关于医技科室24小时值班制的文件通知（排班表） ②关于急诊、平诊检验的报告时间（门口设承诺书） 3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 ①检验项目一览表 ②所有试剂的三证 ③试剂采购申报表 ④检验设备一览表 ⑤所有设备的三证 3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分） 3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。 ①制定实验室安全管理制度 医疗安全管理制度 实验室危险品管理规定 预防院内感染管理制度 工作人员安全防护制度 医务人员避免HIV感染的措施 实验室废物处置管理规定 安全事故应急处理预案 菌（毒）株保管和使用制度 ②制定安全管理制度相应的流程 危险品、危险设施等意外事故预防流程 应急处理程序实验室生物污染处理及生物防护措施 ③实验室安全记录资料 ④实验室安全管理培训资料（课件、签到表、相片） ⑤科室安全管理小组文件 3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 ①实验室的分区有明显的标识 ②实验室入口及外候诊区制作明显的标识 ③每个工作室门口要贴粘生物安全等级标志 ④完善每天废弃标本的登记记录、废弃标本的处理流程 3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 ①制订各种传染病职业暴露后的应急预案 ②配备相应工种的个人防护用品（如手套、口罩、帽子、护目镜等） ③完善警示标识 ④职业暴露处置登记及随访记录 3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 ①做好各种消毒记录 ②各种消毒用品有效性的定期监控记录 3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。 ①制定废弃物、废水的处理流程 ②实验室废弃物、废水处置登记记录 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1） ①完善科室技术人员档案 身份证、毕业证、资格证、聘任证复印件 ②科主任上岗培训合格证 ③产前筛查、输血资质证书 ④大型生化仪上岗证 ⑤DHIV培训资质岗位培训证 ⑥生物安全岗位合格证 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） ①制定室内质量控制制度、室间质量评价制度 ②完善室内质控管理 生化室2013——2013年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结 免疫室2013——2013年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结 临检室2013——2013年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结 ③做好室间质量评价总结、分析 生化室2013——2013年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析