山东省职工劳动能力鉴定.docVIP

山东省职工劳动能力鉴定 申 报 表 用人单位名称： 被鉴定人姓名： 社会保障号码： 鉴 定 类 别： 山东省劳动能力鉴定委员会制 姓 名 ? 性 别 ? 出 生 年 月 ? ? 参加工 作时间 ? 工 作 种 类 ? 是 否 在 职 ? 家庭详 细地址 ? 联系电话 ? 邮政编码 ? 用人单位详细地址 ? 联系电话 ? 邮政编码 ? 申请鉴定主要原因（含病伤的时间、 病种、部位 、程 度、治疗 等情况） ? 用 人 单 位 意 见 ? ? （章） 年 月 日 ? 查 ? 体 ? 记 ? 录 ? 及 ? 诊 ? 断 ? 意 ? 见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 医生签字（章）： ? 年 月 日 医疗卫 生专家 组鉴定 意见 根据国家、省有关规定，经医学检查， 同志致残程度综合确定为 级（大写）， 丧失劳动能力， 护理依赖。 ? ? ? ? ? 专家签字（章）： ? 专家组组长签字（章）： 年 月 日 劳动能 力鉴定 委员会 鉴定 结论 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经审查， 同志属 级（大写）致残， 丧失劳动能力， 护理依赖。 ? ? （章） 年 月 日 ? 注：1.本表一式两份，一份由用人单位存入本人档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案；2.本表为样表，由各市自行印制。 ? ?