特约医疗院所名称特约医疗院所代号.doc
特約醫療院所名稱: 特約醫療院所代號:
健保IC卡異常登記表 年 月 日 班別: 頁次:
序
號 姓名 身份證號 生日 電話 調劑日期 異常
代碼 患者簽名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
特約醫療院所名稱: 特約醫療院所代號:
全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊
序
號 就醫日期 就醫
類別 姓名 出生日期 身分證字號 連絡電話 無卡原因 1 特約藥局 □已加保未領到卡
□遺失、毀損換發期間 2 特約藥局 □已加保未領到卡
□遺失、毀損換發期間 3 特約藥局 □已加保未領到卡
□遺失、毀損換發期間 4 特約藥局 □已加保未領到卡
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□遺失、毀損換發期間 6 特約藥局 □已加保未領到卡
□遺失、毀損換發期間 7 特約藥局 □已加
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