神经内科临床基本知识问答.docVIP

神经内科基本知识 一，短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作（TIA）指由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10-15分钟,多在一小时内恢复,不超过24小时.不遗留神经功能缺损症状和体征,影像学(CT,MRI)检查无责任病灶。 1,临床特征： 发作突然。 持续时间短暂，发作时间短暂，发作持续数分钟或十余分钟后缓解，最长不超过24小时。 恢复完全，一般不遗留神经功能缺损。 常反复发作，每次发作症状相似，提示每次发作涉及相同的某一动脉供应的脑功能区。近期频繁TIA是脑梗死的高危因素。 2,诊断： 1.症状 （1）颈内动脉系统TIA 　　1）多发于中老年人，男性较多。 　　2）常见症状：病变对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫。 　　3）特征性症状：眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫、失语症。 　　4）可能出现的症状：病变对侧偏身麻木或感觉减退，对侧同向性偏盲等。 （2）椎-基底动脉系统TIA 　　1）常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣。 　　2）特征性症状：跌倒发作，短暂性全面遗忘症，双眼视力障碍。 3）可能出现的症状：急性发生的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍，小脑性共济失调、 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小等。 　　2.体征：①测双上肢血压一致；②颈动脉有杂音；③脉搏强弱一致。 3.辅助检查：TCD、B超、CT、DSA、MRA有助于病因诊断。 3,鉴别诊断： 1.可逆性缺血性神经功能缺损：脑缺血导致神经功能缺损症状体征超过24小时，可在数日～3周内完全消失。 2.短暂发作性神经疾病：如局灶性癫痫、内耳性眩晕、晕厥等，通常缺乏局灶性神经症状体征。 4,治疗： 1，病因治疗：控制卒中危险因素，如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、颈椎病等。消除微栓子来源和血流动力学障碍、戒除烟酒，坚持体育锻炼等。 2，药物治疗： 用阿司匹林、赛氯匹啶、氯吡格雷或双嘧达莫等抗血小板凝聚。 肝素、低分子肝素、华法林抗凝。 应用血管扩张药。 应用右旋糖苷40扩容。 近期频繁发作的TIA可采用尿激酶。高纤维蛋白原血症可选用降纤药如巴曲酶、安克洛和蚓激酶等。 使用钙通道拮抗剂如尼莫地平、氟桂利嗪等，行脑保护治疗。 3，手术治疗： 脑动脉中、重度狭窄（50%-90%）者，可行颈动脉内膜切除术、血管成形术、血管内支架植入术。 二，脑梗死 1，基本概念和主要病因 基本概念：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血流循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型卒中。 主要病因： 最常见的病因是脑动脉粥样硬化，高血压与粥样硬化互为因果，高脂血症、糖尿病等往往加速动脉硬化的发展。其次病因为脑动脉炎及药源性因素（可卡因等）、真性红细胞增多症、血液高凝状态等血流系统疾病引起。脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等所致者罕见。 2，临床特征： 1）脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。 2）脑梗死部位临床分类脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力少数有饮水呛咳、吞咽困难，也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见临床表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫假性延髓性麻痹失语等。大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。 3，诊断： 中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经功能缺损。（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致）头部CT在早期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPECT，DWI、PWI有助于早期诊断，DSA、CTA、MRA可发现血管异常。 4，鉴别诊断： .脑出血：多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史而且血压波动较大，起病急，头痛呕吐意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。 .脑肿瘤：原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似，应及时做脑CT扫描，如果脑肿瘤与脑梗死不能鉴别最好做脑MRI检查以明确诊断。 5，治疗： 脑梗死的治疗 　　1）对症治疗 　　A,卧床休息，加强护理。 B,调控血压：收缩压180mmHg或舒张压110mmHg，不需降压治疗；收缩压220mmHg或舒张压120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。 C,意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗