髌骨不稳定PPT课件.pptVIP

髌骨不稳定 unstable patella 概述 髌骨不稳定(unstable patella)是前膝疼的常见原因，是髌股关节常见的疾病，是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。生物力学及影像学技术的进步，以及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认识到：髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致，如髌骨偏移、髌骨倾斜、髌骨高位、髌骨半脱位等。 维持髌骨稳定的静力因素 主要包括髌骨形状、髌韧带，内、外侧支持韧带，髂胫束，外侧没有扁平的股骨髁形状，无髌骨上移的正常髌股间距以及由髌股与髌胫韧带加强的张力正常的内侧关节囊。 髌骨外侧的限制机制强于内侧，当膝关节处于伸直位，股四头肌放松时，髌骨稍有向外偏移。滑车沟的内、外侧壁有限制髌骨侧方滑移的作用，当沟角增大，即沟槽变浅或股骨髁发育不良时，髌骨即失去这种限制作用，容易发生脱位。 维持髌骨稳定的动力因素 主要指股四头肌的作用。股内侧肌的斜头肌纤维附着于髌骨内缘上处，当该肌收缩时，有向内牵拉髌骨的作用，这是拮抗髌骨外移（主要对抗股外侧肌的牵拉）、稳定髌骨的重要动力因素。 动力性因素和静力性因素都有使髌骨外移的倾向。 髌骨不稳定的原因 引起髌股关节不稳定、髌骨偏移或半脱位的病因，实际上包括了膝前区每一结构的异常，概括分为四类 1、股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。 2、膝关节力线异常：包括Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。 3、髌骨形状异常： 4、先天因素：主要指股骨髁的发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等。 上述所有这些改变的共同特点是髌股关节失去正常的结构，导致作用于髌骨的拉应力异常，或出现髌骨运动轨迹异常，使髌骨处于不稳定状态。 Q角(quadriceps-angle) 该角是由股四头肌牵拉力线与髌骨的延长线于髌骨中心交叉所形成的。临床上该角相当于髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心至胫骨结节中心连线所形成的夹角。为了测量准确，在屈膝30°时，髌骨必须在股骨滑车的中央。在男性，正常Q角为8°～10°，在女性，Q角正常为15±5°。随着Q角的增大，股四头肌向外侧牵拉髌骨的分力逐渐增大，髌骨稳定性也越来越差。 Q角异常 Q角是衡量髌骨力线的重要指标，可增大Q角的因素：膝外翻、股骨前倾角增大、胫骨向外侧扭转、胫骨结节外移、外侧支持带紧张，还有固定胫骨内旋股骨等。 症状 1、疼痛(pain)：为最常见的主要症状，通常其性质不恒定，但其位置均为膝前区，以膝前内侧为多见。疼痛可因活动过多而加重，特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。 2、打“软腿”(giving way)或出槽感：即在走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱无力、不稳定感，甚至有时患者可摔倒。此现象常是由于股四头肌无力，或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致。 3、假性嵌顿(pseudolocking)：是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的髌骨滑入滑车沟时，常出现此现象，临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。 体征 1、股四头肌萎缩：股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。 2、肿胀：在髌骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮髌试验阳性。 3、髌骨“斜视”：髌骨“斜视”(squinting knee)存在膝外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大、胫骨外旋过大等膝部畸形和力线不正时，为了维持正常的步态而引起的髌骨向外侧倾斜，是髌骨不稳定的常见因素。 4、轨迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。当膝关节接近完全伸直时，髌骨轻度外侧半脱位，为“J征阳性”。 5、压痛：多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者髌骨，并做伸屈试验时，可诱发出髌下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。 6、压轧音：膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌骨下面有压轧音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝关节主动伸屈活动时亦可感到或听到压轧音。 体征 7、 恐惧征：患者膝关节处于20-30°屈曲位，检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，使膝关节屈曲而使疼痛 8、髌骨外移度增加或关节松弛：正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2，屈膝30°时髌骨外移的范围更小。如关节松弛，按髌骨可向外侧移动的程度分为3度： 　　Ⅰ度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上。