门诊办公室+提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率剖析.doc

提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率 参赛科室： 门诊办公室 活动时间： 2015.3.1 — 2015.10.31 团队成员：王筱萍 王建平 徐晓倩 应京晶 门诊各质控员 问题聚焦： 随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。但目前门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。 现状原因分析： 门诊医师病历书写不规范，有些字迹潦草，如同“天书”，有些甚至不写病历。这已成为当今医疗机构的一大痼疾。我院也曾发生过因病历书写不规范而引起的医疗纠纷。为了避免此类事件再次发生，我办联合医务部、质量管理部对门诊医师病历书写的质量进行抽查，情况不容乐观。