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1食品生产许可证注销申请书
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食品生产许可证注销申请书
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食品类别：
类别名称：
企业名称：
联系电话：
联 系
申请日期： 年 月 日
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江苏省食品药品监督管理局印制
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
申请人签字（盖章）： 被指定代表或委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
一、申请企业基本情况 企业名称 ? 住??所 ? 生产地址 省(区、市)?? 市(地)?? 区(县)??? 乡(镇)?? 路(街道)?? 号 营业执照注册号 社会信用代码（身份证号码） 发证机关 发证日期 证书编号 有效期 许可品种明细 ? 二、注销原因 注销情况
说明 其他需要
说明的情况 ?
三、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 1 ? ? 2 ? ? 3 ? ? 4 ? ? 5 ? ? 发证机关处理意见 处理意见 经手人（签字）：?? ??????? 年? 月? 日 (盖章)
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