ACH银行转帐捐款授权书-敬爱的东基公益之友,您好！.docVIP

敬愛的東基公益之友，您好！ 謝謝您的關愛與支持，願和我們一同落實「行動醫院」的一貫堅持--「哪裡有需要，就往哪裡去」的服務理念。為了使您捐款更為簡便，請於下列授權表格中填妥您的銀行自動轉帳扣款資料，並請務必郵寄至本院(950台東市開封街350號 發展室)。 若有任何疑問，歡迎您來電洽詢發展室(089-310000、089-960888分機1365~8)。 網路下載表格 .tw＞＞點選「我要捐款」 ■捐款人資料 　　　 ■ 第一次捐款：□是，□否 ■捐款人編號 　　　　　 姓　　名 □女士/□先生(可填寫多人) 聯絡電話 (公) (私) 收據姓名 (收據人身分字證號或公司統編： 　　 ） 收據寄發地址 □□□ ( □舊址更新) ※將捐款資料提供給國稅局,以利綜合所得稅電子化服務：□同意 □不同意 (同意者請填妥收據人身分證字號,謝謝!!) ■扣款人 (可與捐款人不同) □同捐款人資料 姓　　名 □女士/□先生 聯絡電話 (公) (私) 身分證字號 ■捐款期間 (請選擇 A長期捐款、B定期捐款) □A.本人願意從西元 年 月開始捐款，固定每月捐款 新台幣 元整，直到申請終止捐款即停止扣款。 □B.本人願意從西元 年 月至西元 年 月 共 次，固定每月捐款新台幣 元整。 ■捐款類別 □台東基督教醫院（□發展基金□儀器添購□行動早療□貧困補助□山地巡迴醫療□居家照護□清寒護理培育基金□南迴醫療 □安寧病房□癌症醫療大樓） □迦南銀髮生活福祉中心（護理之家老人照護） □家立立社福基金會（□哈拿之家(無依嬰兒照護)□部落星光據點□兒少陪伴關顧□弱勢家庭關懷□急難救助） □一粒麥子社福基金會（□貧困獨居老人送餐□老人日托站□居家服務□復康巴士□到宅沐浴□偏鄉日照） ※若未勾選，我們將作為醫院發展使用，謝謝！ ■收據寄發 □年度匯總，隔年三月寄發 □按月寄發 □免寄收據 ■東基雙月刊(免費) □印刷版 □不寄發 □電子版 (請留下E-mail Add. ) ■核印成功後，每月25日後扣款，如遇假日則順延 一、授權：（一銀交易代號9205，申請類別1） 立授權書人（即委繳戶）茲同意財團法人台東基督教醫院透過台灣票據交換所媒體交換業務機制， 依照表列資料，自本人存款帳戶劃付捐款費用，並遵守代繳銀行及台灣票據交換所有關規定。 二、如因授權書內容填寫不全、錯誤、印鑑不符或其他原因致無法辦理轉帳者，本授權書不生效力。 繳款資料 發動行 第一銀行台東分行 發動者 財團法人台東基督教醫院 發動行代號 0078117 統一編號 用戶號碼 交易代號 530（慈善捐款） 授權人請填寫往金融機構帳戶資料，並蓋妥上述存款帳戶印鑑 扣款帳戶資料： 金融機構代號□□□ 銀行 分行 帳號： 授權人簽章：（簽章樣式須與授權扣款帳戶之簽章相符） 本人已詳閱並同意本授權書之各項約定事項。 （本授權書各聯皆請蓋章） 存款印鑑不符 無此帳號 其他 授權人往來銀行簽章欄（授權人資料、印鑑相符） 主管 經辦 核對日期： 年 月 日 備註：一、本