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智利健康保险制度改革分析 内容 提要：本文介绍了智利健康保险制度改革后的基本框架， 分析 了其运行过程中出现的 问题 及原因，指出无论是从公平还是从效率的角度看，智利的模式都很难说是成功的。从全球范围来看，面对实践的挑战，健康保险的 理论 研究 仍旧任重而道远。 　　关键词：智利，健康保险，制度改革 　　一、 历史 背景与 发展 进程 　　智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确立的综合健康保险制度规定，不仅健康保险的有关政策由国家制定，而且具体业务也主要由政府部门经办，国家免费提供大部分医疗服务，公共部门承担 医院 费用的90%，承担病人 治疗 费用的85%以上，这种体制一直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家一样，在1970年代末，智利健康保险制度出现了深刻的效率危机，包括医疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等，健康保险制度不仅成为了 经济 发展的瓶颈，而且成为了 社会 不稳定的重要潜在因素，健康保险制度的改革已经迫在眉睫。 　　1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机，在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下，智利健康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗卫生状况、减少不平等等方面的目标取向，实现了健康保险制度由政府主办向私营化、市场化方向的转变。与此同时，智利还调整了健康保险的管理体制和具体的政策措施，1981年，国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(SNSS)，作为公共部门履行政府对健康保险事业的责任。同时，中央政府下放部分卫生事业管理权利，初级健康保险交由市级管理。但是，智利健康保险的市场化并不彻底，健康保险也只是实行了部分私有化经营，从而确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制。 　　智利健康保险改革之初，虽然社会公众留恋社会医疗，排斥私营健康保险，但是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念，具有社会政策特色的公共医疗保险基金还是出现了普遍缩水和持续递减，健康保险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张，私营保险机构发展成为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间，私营健康保险机构的数量虽然没有变化，但是私营健康保险机构中的受益人却从1990年的210万人增加到1996年的380万人，强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私营健康保险机构平均对每位受益人的医疗费用支出上升了18%。然而1990年代后期，经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足，私营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额，使得智利私营保险没有出现大的发展，1999年后，参加私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(SapelliandTorehe，2001)。 　　私营保险公司的进入，使得整个健康保险部门成本意识增强，公营健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制度改革导致了公营保险体系的普遍重构，包括剥离部分功能和坚持消费者需求导向，在公营保险部门中引入了市场机制，使得制度效率大大提高，同时，促进了诊断和医疗需求的提高，并因此而提高了医疗保险的总支出。 　　二、智利健康保险制度的体制框架 　　智利虽然倡导健康保险运作的市场化，允许私营保险 企业 经营健康保险，但是对于投保人而言，健康保险却是强制性的，即政策范围内的所有人必须参加健康保险，只是具体参加公营还是私营保险人的保险，投保人可以自由选择。但是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人，并未包括其他社会成员，受益人除了投保人本人之外还包括其家属。 　　(一)公营健康保险机构与私营健康保险机构的政策差别 　　公营健康保险机构与私营健康保险机构的主要政策差别之一是保险费与保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费率确定，各个社区的费率大小是不一样的，具体到一个投保人，保险费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率仅与受益人的收入有关，而与其年龄、受益人数和健康状况无关，每位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。 　　公营保险部门与私营保险差别之二是保障水平的不同，在公营健康保险机构(FOIVASA)中，每个人都交纳7%的健康保险税，获得相同的一揽子最低医疗服务。私营保险的保障水平取决于交纳的保险费的多少，交纳的保险费越多，获得的保障程度越高，反之则反是，即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性。 　　(二)公营保险机构中投保人的分类 　　智利的公营健康保险机构根据投保人月收入由低到高分为A、B、C、D、E五个