浅谈婴幼儿腹腔镜手术麻醉方法.docVIP

　　浅谈婴幼儿腹腔镜手术麻醉方法 【关键词】 婴幼儿；腹腔镜手术；麻醉 本文归纳了婴幼儿腹腔镜手术的特点，阐述了婴幼儿腹腔镜手术的术前准备、麻醉前用药、麻醉方法的选择、异丙酚在麻醉中的使用以及麻醉监控方法等一系列问题。 1 婴幼儿腹腔镜手术的特点 由于解剖生理特点与成人有许多不同之处，婴幼儿腹腔镜手术有其自身的特点，主要表现在：（1）婴幼儿腹腔小，操作空间小。为了最大限度地利用有限空间，术前必须插胃管和尿管，抽取部分液体，以缩小胃和膀胱的体积，必要时术前进行洗肠，排空结肠内的气体。（2）婴幼儿以腹式呼吸为主，血压低，术中CO2气腹压力不宜超过10 mm Hg。术中要保证完善的肌松，腹壁充分松弛，增大腹腔空间。（3）婴幼儿腹壁薄，只要肌肉松弛满意，较低的压力（6~10 mm Hg）就可以使腹腔隆起。但是腹壁薄，切口处极易漏气，在做切口时不可过大，对漏气切口要及时处理，否则，过快的气体循环会带走患儿的热量，导致低体温并发症。（4）婴幼儿肝、脾偏低，膀胱偏高，而后腹壁与前腹壁之间的距离又小，插入气腹针和Trocar时要加倍小心，避免意外损伤。 2 手术准备及麻醉前用药 2.1 术前禁食 术前禁食的目的是降低反流、误吸的发生率，避免发生吸入性肺炎。传统观念认为婴幼儿术前禁食的时间应为8 h，禁饮4~6 h。研究表明，胃的排空可用半排空时间表示，水的半排空时间为12 min，表明摄入水1 h将有95%被排空。母乳半排空时间为25 min，人工配制品为其2倍。美国麻省总 医院 认为，6个月以内婴儿麻醉前6 h可进食固体食物和牛奶，麻醉前3 h可进糖水或果汁，36个月以内幼儿麻醉前6 h禁食牛奶及固体食物，麻醉前2 h禁食清流质。如手术推迟，应静脉补液。 2.2 麻醉前用药 婴幼儿术前的哭闹，不但影响麻醉过程平顺，也引起家长的不安、疑虑，因此，应予术前镇静。与传统肌肉注射给药方法相比，口服给药具有无痛、作用快和可靠等优点，更适合婴幼儿。目前，婴幼儿麻醉前用药较多为咪唑安定。口服咪唑安定剂量范围可达0.25~1 mg/kg，临床常用0.5 mg/kg。氯胺酮口服具有相同的药效。婴幼儿口服咪唑安定和氯胺酮在合适的剂量下可以作为有效的麻醉前用药，在具体实施过程中应加强对呼吸循环功能的监测，以确保安全。 3 麻醉方法的选择 到目前为止，腹腔镜手术还没有理想的麻醉方法。不同麻醉方法对呼吸和血流动力学有不同的影响。腹腔镜手术多采用全身麻醉，使用机械通气控制呼吸，但麻醉药和肌松药在麻醉后易出现迁延性呼吸抑制，对于新生儿尤其明显。腹腔吸收CO2以及气腹所致通气的机械损伤和特殊体位的使用均会导致高碳酸血症。而使用局部阻滞麻醉复合短时效的麻醉药可以提供一个镇痛完美的环境，减少了使用人麻药引起的术后恶心、呕吐和呼吸抑制［1］。 近20年研究发现，在生理或病理状态下，自主呼吸过程中会出现呼吸肌疲劳，而呼吸肌疲劳是呼吸衰竭发病中的重要环节。呼吸肌疲劳是指呼吸肌在负荷下活动而导致其产生力量和速度的能力下降，此能力的下降可通过休息而恢复，是一种可逆性肌无力。 婴幼儿对硬膜外麻醉的反应较成人为佳，由于婴幼儿的神经髓鞘形成不完善，神经纤维细，应用较低浓度的局麻药就可以阻滞完善，由于并用机械通气，可以改善通气条件，不致引起缺氧和CO2蓄积，而且较低的局麻药浓度本身对运动神经纤维的影响较小，仅使用小剂量的全麻药，术后吞咽反射可恢复，拔管的呼吸平稳，同时这种方法对循环系统的扰乱轻，发生过程也较缓慢，使循环系统有较充裕的时间来代偿，减弱了应激反应，并且选择硬膜外麻醉方法避免了由于不适当的麻醉方法引起的血压增高，通过心率的增加维持了心输出量。 近年来，局部阻滞麻醉复合全麻的应用逐渐增多。其优点在于用药灵活，相互取长补短，减少麻醉不良反应的发生。全麻药量的减少使术毕清醒速度明显加快，对患者的苏醒尤为有利。硬膜外腔中使用利多卡因可以增加机体对CO2引起的通气反应。局部阻滞麻醉不但可以为外科手术提供一个良好的肌松、镇痛完全的环境，而且硬膜外麻醉阻断了应激反应所必需的传出神经，削弱了应激反应的心血管效应，从而保护了患者的心脏功能，避免了高血压和心动过速的发生。硬膜外阻滞良好的止痛作用使苏醒阶段更加舒适，苏醒质量更高。新生儿腹腔镜麻醉，腹腔容积小，气腹要求肌松充分，全麻无法保证术后及时清醒，而使用局部阻滞麻醉复合短时效的麻醉剂可以提供一个镇痛镇静全面的环境，苏醒迅速、恢复及时［2］。 4 异丙酚在麻醉中的使用 异丙酚已广泛用于麻醉的各个领域。1999年以后才被批准用于3岁以下婴幼儿。因其独特的药代学特性，近年来已大量应用于儿科患者。异丙酚用于婴幼儿全麻诱导的显著特点是起效快而平顺，能在一次臂脑循环时间内发挥作用。年龄越小或体重越轻的婴幼儿，单