医疗质量控制工作自查自纠和整改计划.doc

质控工作自查自纠及整改方案 为进一步加强医疗卫生工作规范管理、规范执业、规范服务，卫生局组织有关专家于xxxx年xx月xx日对我单位进行了xxxx年度质控工作全面督导。专家组成员从医疗护理质量控制、抗菌药物规范应用、临床路径运行情况、医院感染预防与控制、医疗废物规范管理、医技科室质控工作、“规范执业年”活动以及“先看病、后付费”惠民政策落实情况等方面对我院各个科室进行了认真、全面的检查。尽管日常工作中自我感觉尚佳，但检查结果及专家指出来的问题却十分令人堪忧。 首先，医疗质量体系不健全，无专人负责质量控制管理工作，致使各类文件、资料等归档不及时，管理混乱。日常质控工作、质控学习缺乏痕迹留存。规范执业流于形式，存在无证执业现象，存在严重安全隐患。信息上报不及时。单病种覆盖率低、临床路径管理率及纳入率低。 第二，医疗护理规范化程度差。各项核心制度落实不到位，病例书写存在漏项、涂改、未按时书写等不足。护理文书未按新的《护理文书书写规范》进行书写。未定期对医疗、护理文书进行评审。医疗废物概念不清、分类不明、标识不清、放置不规范，存在医疗垃圾与生活垃圾混放现象。 第三，合理用药规范化程度差。存在抗菌药物滥用、激素滥用现象。处方存在缺项、涂改、使用商品名、药物用法标示不明、药物含量标示不明等现象。麻醉药物管理严重混乱，未按规定进行登记，未按规定与患者签订知情同意书。急救药品种类不全，管理混乱，未配备急救药品推车。 第四，院内感染控制工作流于形式，存在严重医疗隐患。消毒供应室迟迟不能投入使用，无专业人员管理消毒供应工作，各科室自行消毒。存在用戊二醛浸泡器械现象。治疗室、产房使用窗帘。无菌物品存放不合理，流水洗手设施不到位。防护设施配备不足，存在安全隐患。 第五，化验室流程不合理。检验方法陈旧，检验结果存在误差。上半年未报送室间质控结果。个人防护不到位。妇产科流程不合理，未进行有效整改。 总之，我院质控工作严重滞后，各方面均存在严重不足和安全隐患，这次检查督导给我们敲响了医疗安全的警钟。质控结果反馈后，院领导高度重视，第一时间召开班子会、职工会，集中学习，组织自查自纠，决心最大限度进行质控工作的整改、提升。首先，每一个职工，立足本职工作，从个人到科室，到全院，从大处着眼、从小处着手，进行全方位自查自纠，写出心得体会，拟定工作打算，在周一例会上进行交流、学习。成立了领导小组，组织专项检查、学习、整改。院委会成员明确分工，各自分管相关领域，限时整改到位，对工作先进者进行表彰，落后者进行惩戒。 我们的目标是：2月份进行一次医疗质量全面自查、3月份针对自查结果进行一次全员培训，争取使我们的医疗质量在原有基础上再上一层楼。 xxx卫生院 xxxx年x月x日