医疗机构校验申请书.doc-附表14.DOCVIP

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  • 2017-05-12 发布于境外
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附表医疗机构校验申请书申请单位章法定代表人章主要负责人登记号医疗机构代码申请日期批准文号字第号中华人民共和国卫生部制附表填表说明此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用医疗机构代码为位码附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个附表服务对象填写要求同附表法定代表人医疗机构为法人单位的填写其法定代表人的姓名医疗机构不属于法人单位的填写主要负责人情况只能填一个附表在诊疗科目代码前的口内用划方式填报附表医疗机构凡在某一级科目下设

附表14 医疗机构校验申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (章) (主要负责人) 登 记 号 (医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 批准文号: 字( )第 号

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