病 历 书 写 - 诊断学精品课程.ppt

病 历 书 写 西安交通大学第一医院 石志红 病历书写包括的内容 1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历 2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录 3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录 普通住院病历 1、一般项目 2、病史：主诉 现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史 3、查体：常规查体，专科查体 4、门诊检查结果 5、诊断与签名 一般项目 住 院 病 历 主诉 = 主要症状 + 时间 病史— 主诉 病史— 现病史 内容包括： ? 起病情况：时间、地点、诱因、原因等； ? 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等； ? 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； ? 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； ? 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。 病史— 现病史 注意事项： ? 现病史的时间应与主诉保持一致； ? 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； ? 时间用倒推法，数字前后应一致； ? 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时