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2025年csco恶性黑色素瘤指南

恶性黑色素瘤是起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，近年来全球发病率呈持续上升趋势，中国虽属低发地区，但随着人口老龄化及紫外线暴露增加，发病率亦呈现缓慢增长。其生物学行为复杂，易发生淋巴结及远处转移，预后较差，规范诊疗对改善患者生存至关重要。本指南基于最新循证医学证据，结合中国临床实践特点，围绕流行病学、诊断、分期、治疗及随访等关键环节进行系统阐述，旨在为临床提供科学、可操作的指导。

一、流行病学特征与危险因素

中国恶性黑色素瘤年发病率约为0.6-1.0/10万，占皮肤恶性肿瘤的10%-15%，但死亡率占比超过80%。与欧美国家以皮肤型（90%以上为日光损伤型）为主不同，中国患者中特殊类型（肢端、黏膜）占比高达50%-70%，其中肢端型（掌跖、甲下）约占41%，黏膜型（鼻腔、口腔、消化道、生殖道等）约占22%，皮肤型仅占约37%。特殊类型起病隐匿，发现时多为中晚期，5年生存率显著低于皮肤型（黏膜型约10%-20%，肢端型约30%-40%，皮肤型约50%-70%）。

危险因素包括：（1）紫外线暴露：长期累积性或间歇性高强度暴露（如日晒伤史）与皮肤型黑色素瘤显著相关；（2）痣的特征：发育不良痣（直径5mm、边界不规则、颜色不均）数量≥50个者风险增加；（3）遗传因素：约5%-10%患者存在家族史，CDKN2A、MC1R等基因胚系突变与家族性黑色素瘤相关；（4）免疫抑制状态：器官移植受者、HIV感染者发病风险升高2-3倍；（5）慢性刺激：肢端型与长期摩擦（如鞋履压迫）、外伤史可能相关，黏膜型与慢性炎症（如鼻息肉、胃肠溃疡）存在一定关联。

二、诊断与评估

（一）临床表现与初筛

皮肤型多表现为原有痣或新发皮损的“ABCDE”特征：不对称（Asymmetry）、边界不规则（Borderirregularity）、颜色不均（Colorvariation）、直径6mm（Diameter）、进展（Evolution，如增大、隆起、破溃）。特殊类型中，肢端型常见掌跖或甲下暗褐色/黑色斑块，可伴甲分离、甲破坏；黏膜型表现为黏膜部位（如鼻腔、牙龈、肛管）的无痛性结节或溃疡，易被误诊为炎症或良性病变。

初筛推荐采用皮肤镜检查（Dermoscopy），其对皮肤型黑色素瘤诊断的敏感度和特异度可达85%-90%；反射式共聚焦显微镜（RCM）可在体观察细胞结构，辅助鉴别疑难皮损。黏膜部位推荐内镜检查（如鼻内镜、胃肠镜）联合活检，超声检查可评估局部浸润深度及区域淋巴结。

（二）病理学诊断

1.活检原则：皮肤型推荐全层切除活检（切缘1-2mm，深度达皮下脂肪层），避免切取活检或刮取活检（可能影响病理评估）；黏膜型因位置深在，可采用切开活检或内镜下活检，确保足够组织量。

2.病理亚型：需明确组织学类型（如浅表扩散型、结节型、肢端雀斑样痣型、黏膜黑色素瘤等），记录肿瘤厚度（Breslow厚度）、溃疡（真皮乳头层毛细血管暴露或无覆盖的肿瘤细胞）、有丝分裂率（每平方毫米核分裂数）、脉管侵犯（淋巴管/血管癌栓）及神经周围侵犯等关键预后因素。

3.分子检测：所有初诊晚期或高危早期患者（厚度1mm、溃疡阳性、淋巴结转移）需检测BRAFV600（V600E/K）、NRASQ61/13/146、CKIT（外显子9/11/13/17）、NF1突变，以及PD-L1表达（CPS评分）、肿瘤突变负荷（TMB）。其中，BRAF突变率在皮肤型中约40%-50%，肢端型约15%，黏膜型约5%；CKIT突变在肢端型（20%-30%）和黏膜型（10%-20%）中更常见，与伊马替尼治疗响应相关。

（三）分期评估

采用AJCC第9版分期系统（2022年更新），结合T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）进行分层：

-T分期：基于厚度（≤1mm、1.01-2mm、2.01-4mm、4mm）、溃疡（存在/不存在）及有丝分裂率（1/mm2）。

-N分期：根据转移淋巴结数量（N0：无转移；N1：1个；N2：2-3个；N3：≥4个或融合/结外侵犯）及是否为前哨淋巴结（SNB）阳性。

-M分期：M1a（皮肤/皮下/淋巴结转移）、M1b（肺转移）、M1c（其他内脏转移）、M1d（CNS转移），新增LDH升高作为M分期的补充指标（LDH正常为M1a/b/c，升高为M1d）。

影像学检查推荐：（1）基线评估：局部超声（原发灶及区域淋巴结）、胸/腹/盆腔增强CT（或MRI）；（2）怀疑脑转移时行增强MRI；（3）PET-CT用于不明原因转移灶定位或疗效评估（证据等级2B）。

三、治疗策略

（一）早期（Ⅰ-Ⅱ期）治疗

1.手术切除：为首选方案，切缘根据厚度确定：≤1mm者切缘1cm，1.01-