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2025版ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南-心力衰竭诊断和治疗

心力衰竭（心衰）作为全球心血管疾病的终末阶段，其管理需结合精准诊断与个体化治疗策略。2025年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南》（以下简称“新版指南”）在循证医学证据更新的基础上，对心衰的诊断流程、治疗靶点及全程管理策略进行了系统性优化，旨在通过早期识别、动态评估及多维度干预，降低患者住院率与死亡率，改善生活质量。

一、心力衰竭的精准诊断体系

新版指南强调“早期-动态-多维度”的诊断理念，核心目标是在症状出现前或疾病早期阶段识别心衰风险，明确病因并分型，为后续治疗提供依据。

（一）症状与体征的分层评估

心衰的典型症状（如呼吸困难、乏力、液体潴留）与体征（如颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿）仍是初筛的关键线索，但需注意非特异性表现。例如，老年患者可能以乏力、纳差为主要症状，而肥胖或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸困难易被混淆。新版指南建议采用“症状积分+功能评估”的方法：通过6分钟步行试验量化运动耐量，结合KCCQ（堪萨斯城心肌病问卷）评估健康相关生活质量，辅助判断症状严重程度及进展。

（二）生物标志物的动态监测

利钠肽（NT-proBNP/BNP）与心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白，hs-cTn）的联合检测是诊断心衰的核心生物标志物策略。新版指南更新了以下要点：

1.利钠肽的截断值调整：基于年龄、性别及肾功能校正的参考值更精准。例如，年龄＜50岁者NT-proBNP＞450ng/L，50-75岁＞900ng/L，＞75岁＞1800ng/L时提示心衰可能；女性截断值较男性降低约20%，以减少漏诊。

2.动态监测的临床价值：对疑似心衰但初次检测未达截断值者，建议48小时内重复检测，若升高≥30%则提示疾病进展；稳定期患者每3-6个月监测利钠肽水平，可预测再住院风险。

3.hs-cTn的补充作用：约30%的心衰患者存在心肌损伤，hs-cTn升高（超过99百分位上限）提示心肌细胞持续损伤，需结合超声心动图排查急性冠脉综合征或心肌病变。

（三）影像学检查的精准分型

心脏超声仍是一线影像学工具，新版指南强调对左室射血分数（LVEF）的动态评估及其他参数的综合分析：

-LVEF分类细化：将心衰分为射血分数降低（HFrEF，LVEF＜40%）、中间范围（HFmrEF，40%≤LVEF≤50%）及保留（HFpEF，LVEF＞50%）三型，其中HFmrEF被明确为独立亚型，因其临床转归与HFrEF更接近，治疗策略需区别于HFpEF。

-超声参数的扩展应用：除LVEF外，需评估左室充盈压（E/e’比值＞14提示左室舒张末压升高）、右心功能（三尖瓣环收缩期位移＜17mm提示右心衰竭）及瓣膜结构（中重度二尖瓣反流需考虑介入或手术干预）。

-心脏MRI的升级定位：对超声显示不清或病因不明者（如疑似心肌炎、淀粉样变性、致心律失常性右室心肌病），推荐心脏MRI作为二线检查。钆增强延迟显像（LGE）可识别心肌纤维化范围，T1/T2mapping技术有助于鉴别浸润性疾病（如心肌淀粉样变）与肥厚型心肌病。

（四）病因与合并症的系统排查

明确心衰病因是制定个体化治疗的关键。新版指南强调对以下病因的优先筛查：

-缺血性病因：所有HFrEF患者需行冠脉造影或负荷试验（如运动超声、核素心肌灌注显像），排除冠心病；

-非缺血性病因：检测心肌抗体（如抗心肌肌球蛋白抗体）、甲状腺功能、铁代谢（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）以排查自身免疫性心肌病、甲状腺功能异常或铁过载；

-遗传性因素：对早发（＜50岁）或家族性心衰患者，推荐基因检测（如肌节蛋白基因、离子通道基因），指导家系筛查与生育咨询。

二、慢性心力衰竭的优化治疗策略

新版指南提出“全程管理、分类干预、联合强化”的治疗原则，针对不同LVEF亚型制定差异化方案，核心目标是通过指南导向的药物治疗（GDMT）与器械干预，逆转心室重构，改善长期预后。

（一）HFrEF的“五驾马车”强化治疗

HFrEF的治疗已从传统“金三角”（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA）升级为“五驾马车”（SGLT2抑制剂、ARNI、β受体阻滞剂、MRA、利尿剂），强调早期联合、足量滴定。

1.SGLT2抑制剂的一线地位：基于DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究的长期随访数据，新版指南推荐所有HFrEF患者（无论是否合并糖尿病）均应尽早启动SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），目标剂量为达格列净10mg/日或恩格列净25mg/日。其作用机制不仅限于降糖，更通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGL