浮肩损伤的手术治疗探讨.docVIP

　　浮肩损伤的手术治疗探讨 肩胛骨骨折临床相对少见，近年随着工农业生产的 现代 化、 交通 工具的发达，肩部的高能量损伤逐渐增多。肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floating shoulder injury，FSI)，是肩部的高能量损伤中较严重的一种，并且常合并肋骨骨折、血气胸、臂丛神经损伤。以往绝大多数肩胛骨骨折采用非手术 治疗 ，但近年随着对肩关节上部悬吊复合体认识的提高及手术技术的进步，逐渐倾向于手术治疗浮肩损伤。我院于2003～2005年手术治疗浮肩损伤患者9 例，随访疗效满意，现报告如下。 　　1 资料与 方法 　　1.1 一般资料 本组9 例，男7 例，女2 例；最小22 岁，最大65 岁，年龄平均36.5 岁。受伤原因：交通伤5 例，重物砸伤3 例，坠落摔伤1 例，均为高能量损伤。其中合并肋骨骨折3 例，血气胸1 例，臂丛神经损伤2 例，头部外伤1 例。同侧锁骨中段骨折合并肩胛骨粉碎性骨折4 例，同侧锁骨骨折合并肩胛盂后缘骨折2 例，同侧锁骨骨折合并肩胛颈骨折2 例，肩锁关节Ⅲ°脱位合并肩胛骨粉碎性骨折1 例。手术时间：伤后3～7 d 6 例，7～14 d 3 例。常规进行胸部正侧位、患肩正位、腋肩位X线片以及患肩三维CT重建，以明确骨折类型。 　　1.2 手术方法 本组9 例均采用全麻，先行锁骨手术，后行肩胛骨手术。锁骨手术时采用平卧位，肩胛骨手术时采用健侧半俯卧位。a)锁骨手术。沿锁骨作切口，显露骨折端，整复后用预弯塑形的重建钢板固定；对于肩锁关节脱位的患者，复位后取肩锁钩钢板固定，并修复喙锁韧带。b)肩胛骨手术。肩胛骨粉碎性骨折采用常规后侧入路，患者健侧俯卧位，以肩峰为起点沿肩胛冈及肩胛骨内侧缘做倒L型切口，暴露肩胛冈及肩胛骨内侧缘后贴骨面将冈下肌向外侧剥离，可清楚显露肩胛骨的体部、颈部及肩关节囊。剥离时应注意保护旋肩胛血管、肩胛上神经、腋神经及血管。显露骨折端后往往发现骨折的范围及粉碎程度较术前估计严重，依次复位固定肩胛颈、肩胛冈、肩胛骨体，可用预弯塑形的重建钢板固定。肩胛骨的外侧缘、肩胛冈具有足够的厚度，是良好的螺钉固定部位，肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，注意钻头及螺钉深度，防止损伤胸膜，造成气胸。肩胛骨体部骨片菲薄，难以用螺钉固定，可在相邻骨片边缘钻孔丝线捆扎固定，防止移位。肩胛颈、肩胛盂骨折采用改良手术入路：健侧半俯卧位，患肢外展90°在肩峰后方作10 cm垂直切口，切开深筋膜后将三角肌后部向上牵开，钝性分离冈下肌及小圆肌间隙，即可显露肩胛骨外侧缘、肩胛颈、及肩关节囊，注意保护小圆肌下缘的腋神经和旋肱后血管。切开关节囊，显露肩关节盂后缘，复位后克氏针固定，X线透视观察复位满意后沿克氏针拧入空心加压螺钉1～2枚固定。肩胛颈骨折复位后在切口内选择重建钢板固定。术中常规摄片，术后置负压引流管，引流24～48 h。 　　1.3 术后处理 手术后用三角巾悬吊保护伤肢2周后开始做摆臂锻炼，术后3周逐渐增加辅助锻炼，并开始主动锻炼。 　　2 结 果 　　术后随访6～24个月，骨折平均愈合时间在8～12周，无钢板断裂、松脱、骨折移位、骨不愈合、感染等现象。血气胸1 例，行胸腔闭式引流1周，拔管后肩部手术。1 例有肩关节疼痛和2 例合并臂丛神经损伤的患者治疗3个月后肌力由治疗前Ⅱ级恢复至Ⅲ级。按照Herscovici肩关节功能评定标准［1］评定，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：肩部轻度疼痛，正常工作略有 影响 ，活动稍有受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，正常工作较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组优5 例，良2 例，可2 例。 　　3 讨 论 　　肩胛骨由于覆盖有丰富的肌肉，骨折少见。北京积水潭 医院 统计肩胛骨骨折只占全身骨折的0.19％［2］。浮肩损伤则更为少见，多由高能量暴力所致，故常同时合并其他骨与软组织的损伤，甚至危及生命。浮肩损伤的手术治疗建立在生命体征平稳的基础上，肩部手术常于伤后1周左右进行，甚至于2周以上。 　　3.1 手术适应证 锁骨是肩胛带与躯干的唯一连接，对肩胛带起支撑及悬吊作用。当肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折脱位时，患肢呈浮肩状态，局部肌肉的拉力和患肢重量将使肩胛骨骨折远端向前、下、内侧旋转移位，这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。同时肩胛骨骨折处会产生较大的血肿，可引起肩袖肌肉痉挛，术中常发现肩胛体部的碎骨片刺向肩袖肌肉，加之胸小肌、前锯肌牵拉骨片加剧疼痛，使病人无法早期活动，骨折愈合过程中产生的骨痂、软组织和肌肉的粘连以及肩胛骨的畸形愈合也会 影响 肩胛胸壁关节的活动度，使肩关节活动受到影响。通过开放复位