健康诊断书-山県市公式ホームページ.doc

健　康　診　断　書 　　　　　　　 　　　　　　 検診臨１ 氏 名 男 ? 女 昭和　　　年 　 月　 日生 現住所 〒（　　－　　　）電話（　　　-　　　-　　　） 既往症 □なし □あり 病　名 発病年月日 治療年月日 現 在 の 健康状態 □健　康 腎 疾 患 発病時期 □治療中 　 年　　月 心 疾 患 病　　名 　 （　　　　　　） 精神神経系疾患 以上のとおり相違ありません。 　平成　　年　　月　　日 氏名　　　　　　　　　?　 その他 身　長 ． cm 体　重 　．　kg 胸部Ｘ線直接撮影（平成　　年　　月　　日） □　異常なし □　異常あり 所　見 ????番号　　　　　　　 視　力 右 ．　　（矯正 　　． 　） 左 ．　　（矯正 　　． 　） 聴　力 右 □　異常なし □　異常あり→ 左 □　異常なし □　異常あり→ 心　　音 □　異常なし □　異常あり（　　　　　　　　） 四　肢 運　動 能　力 そ の 他 □　異常なし □　異常あり（　　　　　　　　） 血　圧 最　高 　 最　低 mmHg mmHg 異常があれば再検、精検をし記入してください 検　尿 糖 蛋　白 潜　血 　上記の通り診断しました。 平成　　　年　　　月　　　日 医療機関所在地 医療機関名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医　　師　　名 印 〔注〕?太枠内は、本人が記入してください。