责任制护理质量检查.doc

责任制护理质量检查标准 护理记录（危重病人记录单）考核标准 科室： 日期： 评分人： 序号 考核内容 标准分 扣分情况 备 注 1 每栏逐项填写完整，接页专项有日期，每次记录符号标记规范。 20 漏填或错填一项扣2分 2 24小时总结均用红笔填写，用红笔划双横线，7Am为24小时总结并签名。 20 一处未按规定记录扣2分 3 客观记录24小时内病情的动态变化，特殊用药，护理措施及效果，每日记录不少于一次，病情变化随时记 记录频次，一级告病危，病重患者每24小时至少记录一次。 40 一次无记录扣5分， 一次特殊用药及病情异常未描述扣2分 4 记录时间具体到分钟，并签名，出院记录在病人离院前记录一次。死亡病人抢救记录6小时内完成。 20 一处不符合要求扣2分，一处未签名扣5分， 一处签名不清扣3分 总计 护理书写（整护记录）考核标准 科室： 日期： 评分人： 序号 考核内容 标准分 扣分情况 备 注 1 各项记录应完整，文字叙述简明流畅，运用中医术语，病人入院8小时内完成入院评估，入（住）院评估病人状况符合率≥90%，以及首次护理记录。 25 随机抽查护理病历2份，提问管床护士，记录不完整扣2分，评估一处不正确扣1分，运用中医术语不正确扣2分，未按时病历的不得分 2 护理记录应正确全面,论据充分、陈述正确清楚，并有中医特色。 25 一处不合格扣2分 3 护理措施符合率≥95%，实施率达到100%，并进行效果评估（措施具有针对性，可操作性）。其中包括护理宣教计划。 25 随机抽查病历2份，询问病人一项措施无针对性及可操作性扣2分，实施率未达到100%下降一个百分点扣5分。无宣教计划内容每条扣2分。 4 有出院指导与小结或有转科小结，有护士长阶段查房记录（每周一次）。抢救病人视病情而定。书写必需应用中医术语，突出中医特色，字迹清楚，内容简明，重点突出。 25 随机抽查架上病历或出院病历2份，一项不合格扣2分。提问管床护士回答不出重点一项扣2分 总计 护理记录（一般护理记录） 考 核 标 准 科室： 日期： 评分人： 序号 检查内容 标准分 扣分标准 备注 1 楣栏内容：姓名、科室、床号、住院号、诊断、页码填写正确、完整。 6 缺一项扣1分 2 书写内容：首次记录中主诉、入院时间、入院方式书写正确。 5 错一项扣1分 3 首次记录中护理级别、入院宣教、专科护理（褥疮、安全等）准确 10 漏一项扣1分 4 病情描述准确，内容客观 10 一处不符合扣1分 5 首次记录要求在本班内（8小时）完成 5 未在本班完成扣5分 6 二、三级护理患者每周至少书写记录1-2次，病情变化随时记录。 8 缺一次扣3分 7 病人术前准备情况至少应有一次记录，术后当日至少3日应每班记录一次。 12 缺一次扣3分 8 护理记录记录时间均应精确至分钟 4 一处不符合扣1分 9 书写要求：第一次记录应写年、月、日、时间，同一日写时间，转日或翻页时写月、日、时间 4 一处不符合扣1分 10 护理记录体现动态变化，有连续性。 10 一处不符合扣2分 11 正确使用医学术语和缩写 4 一处不符合扣1分 12 签名应签全名，字迹清楚；护生、进修生、未注册护士应有上级护士签名 5 一处不符合扣1分 13 文字工整，字迹清楚，页面整洁，无涂改、刀刮。 7 一处不符合扣0.5分 14 语句通顺，标点正确，无错别字。 5 每个错别字扣0.5分 15 出院病人必须有出院小结，内容包括宣教及指导内容 5 未做到扣2分