肝移植围术期管理精要.ppt

肝移植围术期管理 中山大学 肝移植中心 第三附属医院麻醉科 黑子清 肝移植病人围术期的特点 肝移植病人术前病理生理变化 循环功能和心功能支持 肝移植围术期心肌损害 处理 再灌注综合征 肺功能变化及肺功能支持 结果和处理 肺高压的处理 肝硬化性门肺高压肝移植围术期肺血流动力学的变化及处理 处理 围术期液体管理 液体如何补入 围术期肾功能的变化 处理： 凝血功能调控 处理 围术期电解质的变化及处理 体温的维护 处理 脑损伤及保护 肝硬化病人原位肝移植术中脑氧代谢的变化 胃肠功能维护 肝移植麻醉管理原则 目前我们仍在努力解决的问题 SjvO2各期值均显著高于麻醉后术前值，与阻断前值相比，新肝早期SjvO2有增高。 CBF/ CMRO2 在手术各期均增高，其中新肝早期最高。 结论 肝硬化病人肝移植术中脑氧代谢存在反常，原因沿有待探讨。 目前还没有好的治疗手段 * * 1 肝移植病人术前情况差。在术中需要积极纠正 2 围术期变化显著，病人生命常处于危险中，生命功能需要去支持 3 术中合理的处理可为术后恢复创造良好条件 一、肝功能障碍 1、代谢障碍：低糖症、低蛋白血症 2、胆汁分泌和排泄障碍：高胆红素血症和胆汁淤汁症 3、凝血障碍 4、免疫功能障碍 5、生物转化功能障碍 二、继发性脏器功能损害 1 心脏：高血流动力学表现 肝硬化性心肌病 2 肺脏：肝肺综合症 门脉-肺动脉高压综合征 3 脑： 肝性脑病 4 肾： 肝肾综合征 5 血液系统：贫血和凝血功能障碍 6 消化系统：肠功能障碍，胀气 7 内环境：酸碱水电解质失衡 围术期循环功能和心功能病生特点： 1 血管阻断后无肝期低有效循环血容量 2 血管开放后新肝期高血循环容量及心肌抑制 重型肝炎肝移植围术期血流动力学变化 病例： 20例重型肝炎患者 结果：无肝期： 心率增快；心输出量、血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压明显下降。SVR增高 新肝早期：心率增快，CO、血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压急剧增高，SVR降低 新肝60分钟后逐渐恢复。 肝移植病人20例。 测量心肌酶学变化及心功能 结果：随着手术的进行，心肌酶学呈现进行性增加，心肌射血分数进行性下降。 表明心肌在围术期出现损伤 血压下降：去甲肾上腺素，肾上腺素 心功能抑制：多巴胺，肾上腺素 心率增快：一般不需处理，必要时倍他洛克 西地兰效果不理想 发生率：30~50% 标准：HR减慢至50次以下，BP降低30%以上 原因：复杂 处理：肾上腺素处理为主 肺功能：除肝癌外，术前均有程度不一的肺功能损害 原因：肺分流过多；肺间质液体过多 原位肝移植非静脉-静脉转流围术期肺氧合和肺内分流的变化 病例 19例晚期肝硬化病人 结果：在FiO2100%情况下，无肝前期、无肝期及新肝期，A-aDO2和Qs/Qt均明显高于正常值。 结论： OLT非静脉-静脉转流术前和术中均有明显的肺氧合功能下降。 一般不需处理 若氧分压过低，可给予PEEP 肺高压发生率：0.37~8%肝硬化肝移植病人。 原因和机制：尚未完全明确 危害：肺功能不全及右心衰，是术后死亡的重要原因 病例 肺高压组有8例肝硬化门肺高压病人，另随机抽取肝硬化无门肺高压病人8例作为参照组。 结果 肺高压组术前MPAP和PVRI显著高于非肺高压组（P〈0.01）。 肺高压组MPAP和PVRI迅速增加，开放后15分钟达到最高水平（P〈0.05或0.01） 非肺高压组开放后，肺高压组MPAP和PVRI早期轻度上升(P0.05), 后期接近术前水平(P0.05) 新肝期后，8例病人均采取降肺动脉压治疗，肺动脉压缓慢降低 结论 肝硬化性门肺高压病人，围术期肺血流动力学变化显著,开放后新肝期肺动脉压力和肺血管阻力增加显著, 硝酸甘油和前列环腺素的治疗效果好。 吸入N2O 前列环腺素 硝酸甘油 特点：体液积蓄。胶体渗透压低 输液种类 1 血液 2 白蛋白 3 血浆代用品 4 晶体液 5 其它血液制品 1 超容补？ 2 在全面的监测下限容补？ 3 如何搭配补？ 无肝前期 尽可能纠正术前存在的紊乱 如贫血、低蛋白血症 无肝期 利用此期，纠正或补足无肝前期所出现或未能纠正的紊乱 新肝期 小心补液 晚期肝硬化，合并程度不一的肾功能损害，许多肝移植病人出现肝肾综合征 我们在临床实践中发现，肝移植术后死于肾功能不全占相当大比例。 我们有研究结果表明，在肝移植围术期出现的肾功能损害。 1 维持循环的稳定 2 缩短无肝期时间 3 药物：多巴胺 去甲肾上腺素