江西省住院病历内涵质量评估基准.docVIP

江西省住院病历内涵质量评估标准（试行） 项目、序号 要求 标准分 评分要点 扣分 扣分原因 入 院 记 录 一、主诉 能导出临床第一诊断 5分 1、基本能导出第一诊断（扣1分）； 2、基本不能导出第一诊断（扣3分） 二、现病史 能提供临床诊断依据； 能提供临床鉴别诊断依据。 10分 基本能提供诊断依据（扣1分）； 基本不能提供诊断依据（扣3分）； 基本能提供临床鉴别诊断依据（扣1分）； 基本不能提供临床鉴别诊断依据（扣3分） 三、体格检查（含专科情况） 能提供临床诊断依据； 能提供临床鉴别诊断依据。 10分 基本能提供临床诊断依据（扣1分）； 基本不能提供临床诊断依据（扣3分）； 基本能提供临床鉴别诊断依据（扣1分）； 基本不能提供临床鉴别诊断依据（扣3分） 四、诊断 临床诊断正确； 要求填写完整的疾病诊断； 修正诊断一般在入院72h内完成。 10分 疾病诊断不完全正确（扣1分）； 疾病诊断错误（扣10分）； 疾病诊断不完整（缺病因或临床病理或解剖—功能诊断），每缺一项扣1分； 采用症状学诊断未写出可能的疾病名称（扣5分） 首次 病程 记录 五、拟诊讨论 病例特点归纳方法正确、内容全面； 鉴别诊断的病种1-3个选择恰当； 诊断与鉴别诊断的方法正确（病史——体检——辅助检查）。 7分 病例特点归纳方法不正确（扣2分）；不完整（缺一点主要内容扣1分，扣完2分止）； 诊断依据不充分，缺一项扣1分，扣完2分止； 鉴别病种选择不当（或缺少）一种扣1分，扣完2分止； 鉴别诊断方法不当，一处扣1分，扣完2分止； 六、诊疗计划 诊疗计划完善有针对性 3分 1、诊疗计划一项错误扣1分（扣完2分止）； 2、主要诊疗计划或措施缺一项扣1分（扣完2分止）； 3、诊疗措施针对性不够扣1分，无针对性扣2分。 七、日常病程记录 对病情变化的发现、分析、处理记录及时、有针对性、连续性； 上级医师查房记录有分析，有具体诊疗意见，记录及时、正确。 15分 1、明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣2分（扣完6分止）； 2、缺少抗菌素使用的适应症或更换原因的记录，每次扣2分（扣完4分止）； 3、病情变化记录的及时性、针对性、连续性每一项、每一次缺陷扣1分（扣完4分止）； 4、上级医师查房记录缺少必要的分析或诊疗意见，每一项每一次扣1分（扣完4分止）。 八、会诊记录 申请会诊目的明确； 会诊医生的意见明确、正确； 会诊医生应按时会诊，并形成最后意见。 5分 会诊目的不明确，扣2分； 会诊意见不明确扣2分；不正确扣3分； 会诊不及时，未形成最后意见（扣3分） 九、出院记录、死亡记录和死亡讨论记录 出院诊断与入院（修正）诊断符合； 住院诊疗经过记录正确； 出院医嘱具体、正确。 10分 出入院诊断不符（扣2分）； 住院诊疗经过中重要诊疗措施缺一项记录扣1分（扣完3分止）； 出院医嘱针对性不够扣1分，无针对性扣2分； 出院医嘱可操作性不强扣1分，无可操作性扣2分； 缺应有的石蜡切片病理报告记录，又无交待记录（扣2分）。 死亡诊断与入院（修正）诊断符合； 病情演变、抢救经过记录清晰； 死因的分析正确、全面（含直接、主要、辅助死因）； 诊疗工作经验教训的总结正确、全面。 死亡诊断与入院诊断不符扣2分； 重要病情演变、抢救措施记录每遗漏一次扣2分（扣完4分止）； 死因分析缺一项或分析错误一项扣2分； 缺总结经验教训的内容扣3分，总结不全面扣1分。 十、术前小结或术前讨论 术式选择正确； 三级及以上手术有第二手术方案； 手术风险评估内容正确、全面； 手术意外、并发症防范措施正确、全面。 10分 术式选择错误扣5分，欠正确扣2分； 无手术第二方案（扣2分）； 手术时机选择不当扣3分； 缺风险评估内容扣5分；手术风险评估主要内容缺一项扣1分（扣完4分止）； 无防范措施内容扣5分；防范措施主要内容缺一项扣2分（扣完4分止）。 十一、手术相关记录 手术组组成符合医生分级手术有关规定； “探查所见”记录全面； “手术步骤”记录具体、正确。 10分 术者及手术组人员组成不符合医生分级手术的有关规定（扣3分）； 术中探查记录过于简单或探查程序有错误或遗漏每出现一项扣1分（扣完3分止）； 手术处理主要步骤记录过于简单或有遗漏或错误每出现一项扣2分（扣完4分止）； 手术风险评估表或手术安全核查表缺一份（扣2分）；表中内容每缺一项扣0.5分。 十二、麻醉医生访视记录 实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估 5分 缺术前或/术后访视记录扣3分；两项记录均缺扣5分； 访视记录单的填写缺一项扣0.5分； 术前访视缺ASA分级扣2分，分级不正确扣2分。 总体评价： 注：1、该评分表宜用于住