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TJTRM-QR-40413 第1版/第0次修订
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基本信息 (BasicInformation) 畜主信息 (ClientInformation)
医院名称 (Hospital)： 畜主姓名 (Client)：
联系电话 (Tel)： 畜主电话 (Tel)：
医师姓名 (Doctor)：
报告接收邮箱（Email）：
采样日期 (SamplingDate)：
患宠信息
Withpetinformation
患宠名字 ： 患宠类别 （ ）：□ 犬（ ）□ 猫（ ）□ 其他（ ）：
(Name) Category Dog Cat Other
患宠品种 (Breed)： 年龄 (Age)： 性别（Sex)：□ 雄♂（Male） □ 雌♀ （Female）
是否绝育（ ）：□是 （ ） □ 否（ ）
Sterilization Yes No
样本信息
Sampleinformation
采样部位（Samplingarea）： 检测项目(Thetestitem)：
样本类型（Sampletype）：
□ 全血(Blood) □ 尿液（Urine） □ 毛发/皮屑（Hair/Scurf）
□ 血清(Serum) □ 粪便（Faeces） □ 采样拭子（Swab）
□ 血浆（Plasma） □ 穿刺抽吸液（Fluid） □ 结石（Calculus）
临床表现
Clinicalmanifestation
既往病史与用药经历
Medicalhistoryandmedicationexperience
★送检地址：天津市东丽区华明工业园低碳产业基地B2座二层/三层拓瑞实验室
天津拓瑞医药科技有限公司
TJTRM-QR-40413 第1版/第0次修订
病理学检测送检单
基本信息 (BasicInformation) 畜主信息 (ClientInformation)
医院名称 (Hospital)： 畜主姓名 (Client)：
联系电话 (Tel)： 畜主电话 (Tel)：
医师姓名 (Doctor)：
报告接收邮箱（Email）：
采样日期 (SamplingDate)：
患宠信息
Withpetinformation
患宠名字 ： 患宠类别 （ ）：□ 犬（ ）□ 猫（ ）□ 其他（ ）：
(Name) Category Dog Cat Other
患宠品种 (Breed)： 年龄 (Age)： 性别（Sex)：□ 雄♂（Male） □ 雌♀ （Female）
是否绝育（ ）：□是 （ ） □ 否（ ）
Sterilization Yes No
样本信息
Sampleinformation
采样部位(Samplingarea）： 质地（Character）：□软 □中 □硬
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