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厦门城市职业学院实践环节计划申请表 实践类型：（实训、实习、顶岗实习等） 课程类型（B、C类） 学部： 专业： 班级： 年 月 日 课程及项目 名称 实践形式 起止日期 年 月 日 至 年 月 日 实践地点及企业联系电话 项目负责人 及联系电话 总人数 实践目的 与要求 实践内容 与时间安排 安全措施 指导教师 姓名 职称/职务 工作单位/岗位 专/兼职 学生组别 联系电话 带队教师 学生分组情况 第一组 总人数： 小组长 学生名单：（可附后） 第二组 总人数： 小组长 学生名单 第三组 总人数： 小组长 学生名单： 第四组 总人数： 小组长 学生名单： 教研室意见 （签盖） 时间： 年 月 日 学部审核 （签盖） 时间： 年 月 日 教务处备案 （签盖） 时间： 年 月 日 备注：1、此表一式两份，按项目分专业填报，学部、教务处各存一份； 2、此表可在教务处主页下载专区下载； 3、学部、教研室应根据教学计划进行审核并签署