围手术期心血管功能的评估与处理20091215.ppt

围手术期心血管功能的评估与处理 浙医二院心内科副主任 主任医师 和田地区人民医院副院长 施育平博士 2009.12.15 引言 美国每年大约有2500百万患者接受非心脏手术。其中，5万人发生围手术期心肌梗死，4万围手术期的死亡患者中有一半以上是因心脏事件所致。大多数围手术心脏性致残和致死事件与心肌缺血、充血性心衰或心律失常有关。 围手术评价的目的有两个 1.识别存在高危围手术期不良心脏事件患者 2.确定非心血管疾病接受非心脏手术时因心血管疾病导致长期预后不良的患者 注：本评价和处理的资料和建议必须根据每位患者和手术前后的具体临床情况而定 决定围手术心血管危险的临床因素 大多数围手术心脏事件的高危患者可以通过简单的可评价的临床特点来确定 病史 体格检查 静息12导联心电图检查 目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险因素分为主要、中等和次要危险因素 围手术心血管危险因素的临床决定因素（心肌梗死、心衰和死亡） 主要 不稳定性冠脉综合症 最近心肌梗死（7天－1月）伴临床症状或非侵入性研究确定的重要缺血危险性的证据 不稳定型或严重心绞痛（Ⅲ或Ⅳ级） 失代偿性充血性心衰 严重心律失常 高度房室传导阻滞 有基础心脏病的症状性室性心律失常 心室率未控制的室上性心律失常 严重的心瓣膜疾病 中等 轻度的心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级） 病史或病理性Q波提示陈旧性心肌梗死 代偿性的或曾发生过充血性心衰 糖尿病 次要 高龄 心电图不正常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常 异位心律（如房颤） 心功能差（如提一袋物品不能爬一楼） 脑卒中史 未控制的顽固性高血压 病史 被确定作为预测高危围手术期危险因素包括：高龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高血压和脑卒中。 近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素，而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危险因素。 同样失代偿性心衰是主要危险因素，而代偿性心衰是中度危险因素。 心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素，依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况而定。 病史 手术前患者活动耐量明显影响围手术期对心脏危险的评价。明显的非心脏性体力活动受限，将影响分析与基础心脏病相关的症状。 无论什么原因导致的运动耐量下降，都将导致在非心脏手术时对心血管应激代偿能力的下降。 体格检查 高血压 颈静脉压升高 肺部啰音 第三心音 提示心瓣膜病的心脏杂音及血管杂音均可能明确患者有围手术的更高危险性 伴随疾病 糖尿病 限制性或阻塞性肺病 肾功能不全 贫血 优化治疗方案和控制非心脏疾病可降低围手术心血管疾病发生的危险性 手术本身的危险性 围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关 同择期手术相比，急诊手术围手术危险性增加2－5倍 其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手术，长时间腹、胸或头颈部手术，此类手术有大量的液体交换 美国心脏病学会/美国心脏协会工作组围手术心脏评价报告将非心脏手术分为高、中和低危 非心脏手术的心血管危险分层 高危（报告的心脏危险性常5%） 急诊大手术，特别是老年人 主动脉和其他主要血管手术 外周血管手术 预计长时间的伴大量液体交换和/或血液丢失的手术 中危（报告的心脏危险性一般5%） 颈动脉内膜切除术 头颈手术 开腹和开胸手术 骨科手术 前列腺手术 低危（报告的心脏危险性一般1%） 内镜检查 表面操作 角膜手术 乳腺手术 麻醉方法 麻醉方法影响病人的心血管生理状态，因而可能影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好的保护心肌的麻醉方法，但对不同的患者可能有不同的有利麻醉方法 阿片类为基础的麻醉方式一般不影响心血管功能 硬膜外麻醉对血流动力学影响较小，而腹部手术所需的较高节段脊髓麻醉对血流动力学影响较大，包括低血压和反射性心动过速。麻醉平面越高对心血管影响越大 麻醉方法 全身麻醉通常需要同时吸入和静脉注射 吸入麻醉 NO心肌抑制最弱，氟烷最强。NO对病人血压影响也小 注射止痛剂 吗啡耐受性最佳，对心肌收缩力无明显影响，且能扩张静脉，降低前负荷和心排量；芬太尼较少引起低血压和血管扩张，但比吗啡更可能引起心动过缓 围手术期处理 一般处理 冠心病 高血压 瓣膜病 先天性心脏病 特发性心肌病 特殊处理 心力衰竭 心律失常 其他 冠心病 急性心肌梗死3个月内应避免做择期的非心脏手术，梗死3－6个月为相对禁忌时间，主张急性心肌梗死6个月后手术 已确诊为冠心病或有冠心病危险因素者大手术（胸、腹腔手术，