老年糖尿病患者髋部骨折围手术期胰岛素的应用.docVIP

　　老年糖尿病患者髋部骨折围手术期胰岛素的应用 【关键词】 糖尿病 摘 要：［目的］探讨老年糖尿病患者髋部骨折围手术期胰岛素的 应用 。［ 方法 ］对37例老年髋部骨折合并糖尿病患者围手术期监测、控制血糖，在手术前后使用胰岛素，进行 总结 。［结果］本组37例患者，25例术前或术后使用胰岛素，使用胰岛素患者术前、术后血糖控制满意，无心脑血管并发症发生；伤口无感染，愈合良好。［结论］老年糖尿病患者合并髋部骨折在手术前后应采用胰岛素 治疗 ，将血糖控制基本正常水平以利于手术，减少并发症，降低死亡率。 关键词：髋部骨折； 糖尿病； 围手术期； 胰岛素 随着人口老龄化，老年髋部骨折合并糖尿病患者明显增多，如何控制血糖，安全渡过围手术期是临床的重要 问题 。作者总结37例髋部骨折合并糖尿病患者围手术期胰岛素的应用方法。报告如下。 1 临床资料 11 本组37例：男13例，女24例；年龄62~87岁，平均734岁，糖尿病史最长20 a。 12 骨折类型及手术方法：股骨粗隆间骨折23例，手术者20例，采用DHS内固定；非手术者3例。股骨颈骨折14例，全髋关节置换术6例，人工股骨头置换术5例，空心钉内固定术2例；非手术1例。 13 糖尿病的诊断和病情程度 根据1997年世界卫生组织的糖尿病诊断标准，37例患者均为2型糖尿病。12例术前、术后未使用胰岛素；17例术前1周使用胰岛素,有8例术后使用胰岛素。 14 术前血糖的监测与控制 入院后行空腹血糖及三餐后2 h血糖的监测，空腹血糖≥71 mmol／L，餐后2 h血糖≥111 mmol／L即给予胰岛素治疗。连续监测2 d尚不能确诊，需行OGTT试验，服糖后2 h血糖＞111 mmol／L,即可确诊为2型糖尿病。一般采用4次胰岛素方法。即早、中、晚三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素（表1、2）。 血糖控制标准为：空腹血糖＜83 mmol／L，餐后2 h血糖＜100 mmol／L。 表1 胰岛素起始剂量糖尿病患者手术当日查空腹血糖、尿糖、尿酮体。术前血糖低于83 mmol／L者，术前晨空腹，且不给予胰岛素。手术在4 h内者，术中仅输生理盐水，不补糖，也不必使用胰岛素。手术时间长者，术中补充葡萄糖，5~10 g/h。并按每4 g糖补充1单位胰岛素。使血糖维持在83~139 mmol／L。若血糖高于139 mmol／L，则每28 mmol／L加普通胰岛素1单位。术中每2 h监测血糖、尿糖1次，随时调整胰岛素用量。术后仍按术前方案进行胰岛素治疗。 2 结 果 在17例术前1周使用胰岛素患者中： 37例患者均安全渡过围手术期，无心脑血管并发症；伤口无感染，愈合良好。表3 术前血糖控制标准 3 讨 论 糖尿病一直是外科手术的禁忌证之一。国外学者提出，2型糖尿病一旦确诊就应该马上使用胰岛素。早期进行胰岛素强化 治疗 ，可使血糖浓度得到有效控制，消除高血糖所致的“葡萄糖毒性作用”，有利于自身胰岛功能的恢复，并能促进葡萄糖的吸收和利用，改善脂肪代谢异常，防止动脉粥样硬化，从而降低心、脑血管并发症，使病人安全渡过应激状态是有利的。 术前采取胰岛素强化治疗，使血糖尽可能达到正常水平，在生理状态下，正常人胰岛素的日分泌量有一个基础值，在三餐后出现3次血糖高峰，而胰岛素分泌亦出现3次高峰，因此，胰岛素的使用尽可能模拟这种生理现象。大多数患者在三餐前需注射短效胰岛素，控制餐后血糖；睡前加用中效胰岛素，提高夜间胰岛素的基础水平，控制夜间及凌晨高血糖。即4次胰岛素治疗 方法 。有些患者还需在早餐前加用中效胰岛素NPH或长效胰岛素PZI，以提高白天胰岛素基础水平，即5次胰岛素治疗方案〔1〕，与生理性胰岛素分泌模式最接近，2次NPH注射，24 h内基础胰岛素控制餐前及过夜空腹血糖，三餐前常规胰岛素控制进餐后血糖峰值，是 目前 强化治疗模拟生理胰岛素分泌模式最理想的方案〔2〕。但由于多注射1次，病人多不易接受，且较为烦琐。 普通胰岛素多是猪的重结晶胰岛素，由于分子结构和人胰岛素不同，在化学组成上有一定差异，在人体内具有一定的抗原性。 应用 后，部分患者体内的免疫系统会产生抗体，使胰岛素作用下降，而降低了胰岛素的效能，致使患者胰岛素量越来越多。人工合成胰岛素是基因重组技术生产的生物制剂，与人体分泌的胰岛素结构完全相同，其生物利用度高，免疫性小，过敏反应少，起效好、峰值出现早，作用时间短，不易产生抗体，无排斥反应，中度和重度低血糖发生率显著低于动物胰岛素，已在临床上广泛应用〔3〕。 应用胰岛素的过程中，要注意Somoyi（苏木杰）效应，又称慢性胰岛素过量综合征，是指糖尿病患者长期应用胰岛素所致的低血糖后的高血糖，低血糖的发生多半在午夜1~3时，而早晨6~7时易转为高血糖。改进方法：采用2次预混方案，把