老年患者腹腔镜阑尾切除术58例临床分析.docVIP

　　老年患者腹腔镜阑尾切除术58例临床分析 【关键词】 阑尾切除术；腹腔镜；老年人 自从1983年Semm首次报道腹腔镜阑尾切除术 (laparoscopic appendectomy，LA)以来， 随着腹腔镜技术的 发展 ，LA正在逐渐显露它的优势。但是和传统的开腹阑尾切除术(Open appendectomy ，OA)相比，OA具有创伤小，术后并发症少、恢复快等特点〔1〕。由于老年人阑尾炎具有发展快、临床症状轻而病理改变重、多合并其他疾病的特点,在 治疗 上LA是否较OA更具备优越性，是目前研究的热点。本文回顾性分析两种手术方式治疗老年人阑尾炎的效果。 　 　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　回顾本院2005年10月至2009年5月因阑尾炎而行阑尾切除术的老年患者（年龄≥60岁），按照以下标准进行筛选：病程不超过5 d的临床确诊病例，未发生阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎的，无腹腔镜手术禁忌证的。共筛选58例，按手术方式分组，LA组30例，其中男17例,女13例，平均67.1岁；并存疾病:冠心病7例,糖尿病3例,高血压6例；病理分型：单纯性阑尾炎12例,化脓性阑尾炎12例,坏疽性阑尾炎6例。OA组28例,其中男15例,女13例，平均68.0岁；并存疾病:冠心病7例，糖尿病3例，高血压6例；病理分型：单纯性阑尾炎5例,化脓性阑尾炎15例,坏疽性阑尾炎8例。见表1。 　　1.2 手术方法 　　所有病人均采用硬膜外麻醉，术前常规予以抗生素预防感染。所有病人均未留置尿管，对于可疑术后出现肠梗阻的病人术前留置胃管。OA组病人均采用麦氏切口，切口平均长度3.5 cm。如果术中见阑尾正常，切除阑尾后，常规探查是否有Meckel′s憩室炎的存在，并给予对症处理。对于穿孔性阑尾炎，皮肤缝合切口要略松一些。LA组均采用三孔法，患者平卧脚高头低，左倾15°，术毕冲洗时采用头高脚低，右倾15°。脐上缘作1.0 cm弧形切口，作为观察孔，作皮肤切口后插入气腹针注气，二氧化碳压力保持在10～12 mmHg，置入10 mm套针后放入腹腔镜,在麦氏点上外方4 cm处置入10 mm套针为主操作孔,耻骨联合上方5 cm处置入5 mm套针为副操作孔。常规探查腹腔,寻找到阑尾后，提起阑尾尖端系膜,分离系膜，直接以超声刀切断阑尾系膜，出血以肽夹夹之。分离系膜至根部，以Roeder氏结用推结器经主操作孔送入腹腔，距阑尾根部0.5 cm处双重结扎，距根部1.5 cm处以肽夹结扎阑尾，在结扎线和肽夹之间切断阑尾。残端以电凝钩电凝处理。将阑尾装入标本袋或直接拖入主操作孔套针取出。腹腔脓液较多、腹膜炎及肠管水肿较重者用生理盐水冲洗后在右侧盆腔放引流管,2～3 d拔管。表1 两组病人的一般情况〔n（略）〕 　　1.3 术后处理 　　常规心电监护6 h并吸氧，如有胃肠减压，术后第1天即拔除胃管。进半流质饮食，鼓励患者早期下床活动，注意观察心肺功能及腹部体征变化。置引流的病人观察引流液的变化。 　　1.4 统计学处理 　　采用t检验和χ2检验，所有数据均采用SPSS16.0进行分析。 　 　2 结 果 　　两组均无死亡病例。手术时间为从开皮到关腹的时间，LA组14～16 min，平均(24±10.4) min，OA组18～75 min，平均(35.3±11.8) min；术后离床活动时间LA组8～24 h，平均(12.8±3.8) h，OA组12～40 h，平均(21.4±8.5) h，组间比较均有显著性差异(均P＜0.01)。术后进食时间均为以排气为标准，LA组10.5～32.5 h，平均(23.1±5.4) h，OA组20～42 h，平均(25.5±6.0) h，无显著性差异(P＞0.05)。术后出院标准为：白细胞＜10.0×109/L，24 h无发热。术后住院时间LA组5～9 d，平均(5.8±0.8) d，OA组7～12 d，平均(7.9±0.9) d，有显著性差异(P＜0.01)。LA组术后2例并发症分别为穿刺孔感染和肺内感染，OA 组并发症分别为：切口感染3例、腹腔脓肿2例、炎性肠梗阻1例和肺内感染2例，对症治疗后均好转。两组间比较有显著性差异(P＜0.05)。 　 　3 讨 论 　　3.1 老年阑尾炎的特点和LA手术的优势 　　随着人口的老龄化，老年人阑尾炎发病率明显上升，且老年人阑尾炎具有其自身的特点：(1)老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。(2)由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。(3)老年人常伴有各种高血压、冠心病、支气管炎、肺气肿等疾病，使病情更趋复杂严重，如不及时治疗可引起其他器官系统的损害，甚至导