老年急性心肌梗死直接介入治疗的临床分析.docVIP

　　老年急性心肌梗死直接介入治疗的临床分析 作者：钱正明 黄建振 吴瑰丽 高峰 彭俊 魏文娟 【关键词】 老年 急性心肌梗死 直接介入 治疗 急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是老年人的常见心血管病的急症,本次研究 总结 分析急诊经皮冠状动脉心脏介入（percutaneous coro- nary intervention, PCI）治疗老年AMI患者45例的临床资料,并报道如下。 1　资料和方法 1.1　一般资料　选择萧山区第一人民 医院 2004年 1月至 2007年8月心内科住院确诊为有ST 段抬高的老年AMI病人45 例 ，其中男性30例、女性15例，年龄 60～82 岁 ,平均 （70.16 ±8.38）岁。入选标准：①缺血性胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解；②心电图相应导联ST段抬高≥0.2 mV (至少2个相邻导联) 或新出现左束支传导阻滞；③血清肌酸激酶同功酶和/或肌钙蛋白I超过正常值上限3倍；④ 冠脉造影显示梗死相关动脉(infarction related artery，IRA) 前向心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流≤2级。排除标准：①未控制的严重高血压；②近期脑卒中病史；③ 严重肝肾疾病，凝血与纤溶障碍；④TIMI血流＞2级。发病后至血管再通时间为3～12 h，平均（5.70±4.20）h。诊断为急性前壁 （包括前壁、广泛前壁、前间壁及前壁合并下壁）29例（64.44%）,急性非前壁（包括单纯下壁、下壁合并右室或后壁、高侧壁）心肌梗死16例（35.56%）。29例（64.44%）伴有高血压，15例（33.33%）并发2型糖尿病，12例（26.67%）有心房颤动,8例（17.78%）并发Ⅲ度房室传导阻滞。4 例（8.89%）患者术前使用尿激酶120～150万单位溶栓。 1.2　方法　所有患者均符合急性AMI诊断标准且同意做急诊PCI后，立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300mg口服。急查血常规、血型、电解质、心肌酶，做碘过敏试验。并建立静脉通道，然后行冠状动脉造影，26例 以Sedinger法穿刺右桡股动脉，19例穿刺右股动脉，置入6F（桡）动脉鞘。有Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞或下壁AMI伴有缓慢心律失常者，预先经股静脉置入保护性临时起搏电极。心源性休克患者静滴多巴胺使血压维持在90/50mmHg以上。根据造影结果结合18导联体表心电图改变判断IRA。用Gruentzig技术对IRA行急诊PCI术。手术成功标准：PTCA或支架置入后残余狭窄＜30%， TIMI血流3级，术后无严重并发症如AMI、不需作紧急冠状动脉旁路移植术及心脏性死亡等主要心血管事件。对溶栓后90min冠脉造影示IRA前向血流TIMI 0～2级，行补救PCI。 2　结果 　　45例急性心肌梗死患者中予IRA行PCI治疗43例，单纯行经皮血管内冠状动脉成形术2例。PCI治疗率 95.56％,置入支架后血管平均直径狭窄程度由术前95%～100%降至术后5%～10%。病人住院时间为8～20 d ,平均（9.60 ±8.35）d。住院期间无恶性心律失常、脑血管意外及死亡等重大临床事件发生。 PCI成功置入冠脉内支架 56枚，其中前降支 29枚（51.78%）、右冠状动脉19枚（33.92%）、回旋支 7枚 （12.50%）、左主干1枚（1.78%）。不成功2例均因病变血管过于迂曲等原因所致，予冠脉内尿激酶溶栓，血流达 TIMI 2～3级。43例患者中的39例术后即刻血流达 TIMI 3级；4例（8.89%）患者并发了无复流现象，予急救处理（维持血流动力学稳定，多巴胺5～10mg、阿托品1mg等，恢复冠脉内血流在冠脉内给予硝酸甘油0.2mg、地尔硫卓2mg等）。2例恢复血流TIMI 2级，另2例插入主动脉气囊反搏，抢救成功。术后有9 例患者并发心源性低血压,经持续扩容,使用多巴酚丁胺 治疗 分别于 5、7 d后好转。术前有8例伴有Ⅲ度房室传导阻滞,7例术前心动过缓 ,这15例患者术中采用临时心脏起搏保护,术后传导阻滞逐渐恢复正常。4例术中因冠脉痉挛发生心室颤动,采用电击除颤，均恢复正常心律。穿刺右股动脉者，急诊 PCI术后 4 h拔管，发生局部血肿1例、迷走反射2例，均及时发现处理，未出现严重后果。12例术后发生左心功能不全,经硝酸甘油、多巴酚丁胺治疗 1 周恢复。 本次研究有8例,9个支架未经预扩张直接支架植入,出院后 12月随访,与经扩张植入支架疗效无明显区别。 3　讨论 　　目前认为冠状动脉粥样斑块破裂和血栓形成是AMI的主要病理生理基础,AMI治疗的关键是尽早使