老年人髋关节术后急性精神障碍的临床分析.docVIP

　　老年人髋关节术后急性精神障碍的临床分析 【关键词】 老年髋部术后;术后急性精神障碍;应激功能障碍;麻醉管理;海马退变 术后急性精神障碍(POCD)是创伤后精神障碍的一种，包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱，在骨科其发病率约在13%～21%，其中70%以上为老年患者〔1〕，尤其多见于老年髋部骨折的患者〔2〕。其发病急、病程短、可自愈、药物 治疗 效果好，对髋部手术的老年患者而言，其危害在于引起共患疾病的加重，增加死亡率〔3〕，并且影响关节制动，造成内固定松动，假体脱位。本文回顾性分析我院收治的60岁以上行髋部手术后出现POCD的患者临床资料，探讨其发病机制及预防治疗措施。 　 　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 采集2007年5月至2009年5月本院收治的60岁以上行髋部手术患者273例，其中男192例，女181例，年龄60～87岁，平均(72.5±12.1)岁。加压螺钉内固定29例;滑动加压钉板内固定65例;PFN 72例;髋关节置换107例，均采取椎管内联合连续硬膜外麻醉。 　　1.2 诊断标准 根据美国精神病学会1987年版诊断标准：①对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降;②至少出现下列2条：知觉障碍，语言不贯，睡眠清醒节律失调，神经运动性活动减少;③定向失调和记忆减退;④临床表现持续数小时、数天，有时1 d之内昼夜有波动。诊断POCD 28例，发病率10.2%。临床表现包括以躁动为主型21例，表现为明显睡眠障碍、烦躁躁动，谵妄、认知障碍及具有盲目性的精神运动性兴奋;以抑郁为主型7例，表现为睡眠障碍、萎靡、木讷、意向性活动减少、谵语及食欲减退等。 　　28例POCD患者为患病组，其中男16例，女12例，平均年龄(76.2±3.2)岁，最大年龄94岁;发病时间平均术后10.2 h，最长12 d，病程平均5.4 d。245例非患病组，男176例，女169例，平均年龄(72.1±4.6)岁。两组比较年龄因素有显著性差异(Plt;0.05)。并发症分布情况见表1。 　　1.3 治疗 患病组经有效的心理疏导，环境改善，应用舍曲林、罗拉及咪达唑仑药物治疗，及适当的应用糖皮质激素，小剂量优甲乐，有效率达100%，无出现长期精神障碍病例。 　　1.4 统计学分析 应用SPSS15.01软件进行分析，计数资料进行χ2检验，计量资料采用t检验。 　 　2 结 果 　　2.1 术中情况及麻醉相关资料比较 两组在手术时间、术中出血量方面比较无显著性差异。患病组术中最低平均动脉压为(56.6 ±1.33)mmHg，非患病组术中最低平均动脉压(61.6±1.7)mmHg，组间比较有显著性差异(t=14.99，Plt;0.05)。患病组术中麻黄碱用量为(12.0±1.8)mg，非患病组为(9.0±3.6)mg，组间比较有显著性差异(t=4.33，Plt;0.05)。麻黄碱用量可以间接反映术中血压波动及组织灌注情况。阿托品、芬太尼的用量无显著差异。 　　2.2 血液生化检查 两组患者血清白蛋白(ALB)、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度有显著性差异性。亚临床甲减患病率比较有显著性差异。血Na+、K+、Ca2+浓度比较无显著差异。非患病组只有76例进行了ACTH、TSH检查，见表2。表1 两组基本资料比较表2 两组血生化检查比较 　 　3 讨 论 　　Rohan等研究表明，年龄≥75岁POCD的发病率比年龄在60～75岁的病人高3倍〔4〕。合并糖尿病、高血压及有心梗、脑梗死史的老年人POCD发病率显著增高，这与代谢紊乱，脑血管自动调节功能受限在手术创伤应激或低血压的情况下易对大脑造成损害有关。有研究显示POCD的发生与麻醉方式无关，而主要在于术中管理〔5〕。低蛋白血症可以影响麻醉药物的作用，如芬太尼的血浆白蛋白结合率为84%，低蛋白血症会加重其毒性反应〔6〕。 脑血流灌注的减少被认为是POCD发病的重要因素。老年患者在腰麻联合硬膜外麻醉情况下出现低血压很常见，不仅与麻醉造成的下肢血管扩张血容量减少，也与老年人动脉硬化血管调节功能下降有密切关系。本文患病组最大平均动脉压明显低于未患病组。当MAP低于脑的自主调节范围时，可能会发生脑灌注减少和脑损伤。有研究表明，MAPlt;50 mmHg与认知功能的降低有关〔7〕。患者本身的心理素质对发病有一定的影响,过度的焦虑与恐慌引发睡眠障碍可以诱发POCD。黄志莲报道，POCD发生率重症加强护理病房(ICU)是普通病房2～6倍〔8〕。一方面与ICU患者体质差、并发症多及创伤重有关;另一方面与周围的环境刺激诱发恐惧和睡眠障碍有关。术后尽早地离开ICU病房也是阻断刺激因素，有效的心理治疗手段之一。 　　海马、中缝核、杏仁体、松果体、侧室旁核团等神经元的调亡