老年人社区获得性肺炎特征与结局的现状与思考.docVIP

　　老年人社区获得性肺炎特征与结局的现状与思考 【关键词】 获得性肺炎;社区;老年 社区获得性肺炎(CAP)为临床常见病，也是导致老年人死亡的主要原因，疾病负担重。基于老年人CAP临床特征的认识，加强其结局及预测的研究对于提高老年人CAP 治疗 水平并减低医疗费用等具有重要意义。本文就近年来关于老年人CAP的临床特征、结局及预后的评价进行综述，并对其中的有关问题进行讨论。 　　 1 临床特征 　　1.1 临床与实验室检查异常不典型 青壮年人肺炎患者的临床症状尤其是呼吸道症状典型并出现相应明显的实验室结果异常，而老年人则不然。MorEira等〔1〕采用回顾性研究以比较257例住院的≥65岁老年人和lt;65岁非老年人CAP患者的临床、病因、死亡率特征。老年人组与非老年人组比较，发热(54.1%和81.5%)和胸痛(27.0%和50.0%);老年人组的痰和血培养阳性率为31.6%和6.2%，而非老年人组为29.1%和13.9%;老年人组肺炎双球菌痰培养阳性率8.8%和血培养阳性率为3.1%，非老年人组的分别为17.5%和10.2%，老年人组的革兰阴性细菌高于非老年人组(57.1%和8.3%);老年人组住院时间与非老年人组比较，为13.1和11.1 d、死亡率为10.8%和0.7%。可见，老年人CAP患者临床特征不明显，痰培养和血培养阳性率降低，革兰阴性细菌检出率增高，死亡率增高。胸X线检查的异常是CAP的诊断和疗效判定的重要标志，而老年人患者的表现有着显著特点。El Solh等〔2〕研究74例非免疫抑制的≥70岁老年CAP患者的肺部病变吸收情况以建立有效的方法测定吸收率。在12 onia PORT)提供了关于CAP患者治疗和结局方面的丰富信息，包括1991～1994年所有的前瞻性队列研究和3个不同地理区域2 287住院患者和急诊患者住院期间和诊断后7、30和90 d的资料。95.7%的住院患者进行了微生物学方面研究，其中29.6%患者确定了致病菌，而门诊患者为5.7%〔9〕。动物实验的结果明确表明，细菌根除是CAP患者治疗成功的关键标志〔10〕。File等〔11〕采用多中心双盲平行对照设计，评价Gemifloxacin 5 d和7 d治疗轻中度CAP门诊患者疗效，主要结局是随访24～30 d的临床治愈，次要结局为治疗结束(7～9 d)临床和细菌方面及随访的胸X线检查情况等。469患者随访的5 d组和7 d组的临床症状消失分别是95%和92%，治疗结束时临床症状消失占96%。治疗结束时5 d组和7 d组细菌学指标反应率分别为94%和96%，随访时的两组反应率为91%。放射学指标5 d组和7 d组组随访的成功率是98%和93%〔12〕。其后多数学者仍将细菌学指标结合临床结局进行评价抗生素治疗CAP的效果〔7〕。可见，细菌根除是评价CAP效果的主要结局指标，但是由于明确致病菌的阳性率减低将限制了这一结局指标的应用价值，正如Moreira等〔1〕所报道的老年人患者的病原学方面的特点对细菌根除这一结局作为疗效评价结局提出了挑战。再者，评价机体对致病菌反应的病理变化改善也是细菌清除结局所不及的。胸X线检查异常的改善是CAP的疗效判定的重要指标，而老年人患者的表现有着显著特点，即吸收时间延长，这与老年人合并疾病增多、肺多叶病变等有着密切关系〔2〕。这对老年人CAP的疗效评价提供了较好的思路，但是有关与青壮年患者比较的研究和关于不同治疗方案或方法疗效的评价少见 　　②生存质量与功能状态：随着增龄，老年人生存质量或功能下降，这对肺炎的的康复和预后有着重要影响，同时肺炎将进一步损害老年人肺炎患者的生存质量和功能。Mody等〔20〕对gt;60岁患者的住院时间、30 d和1年的死亡率开展了肺炎对短期功能损害影响的研究。采用功能形态测量系统(SMAF)和Charlson合并病症指数评价功能状态和合并病症。84名患者(75%)住院前存在功能独立(Functional independent，FI)，SMAF积分低于或等于40分。住院前功能依赖(FD)组的痴呆和吸入史较高。FI组的肺炎严重程度和住院时间均较FD组的减低。FI组的1年死亡率23%显著低于FD组的50%，在采用Charlson指数和严重程度调整后两组间的死亡率差异仍然显著。所有住院前功能丧失的患者，FI组的功能进一步损害显著。认为住院前FI老年人患者肺炎程度较轻，住院时间缩短，常见其功能进一步损害。采用Katz指数和Karnofsky量表从生存质量方面研究125例老年人肺炎(Pneumonia in the elderly，PIE)患者特点及其对出院后预后影响。结果表明，生存质量积分增高，合并疾病降低，40%患者的体温大于38℃，平均急性生理与慢性健康状况评分(APACHE)积分是