脑梗塞的分型分期治疗(论文资料).ppt

按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 分型治疗 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点： 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。 ● 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（2~6个月），后遗症期（6个月后） 分期治疗 典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。 急性期（1个月） 主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。 第一阶段 （发病24小时或48小时内） 1. 3 ～６小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。 3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。 5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。 主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。 第二阶段（3 ~ 14天） 以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。 第三阶段（15 ~ 30天） 继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。 恢复期（2 ~ 6月） 基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。 后遗症期（6个月后） 脑梗塞的分型分期治疗 临床的病理基础 缺血 脑神经细胞损害 脑血管微循环损害 水肿 变性 坏死 血容量减少 脑能量代谢障碍 神经传递系统代谢紊乱 神经网络系统机能障碍 脑功能障碍的症状、体征 立 论 依 据 一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 ┄ 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环 病理损害的动态发展过程 病理解剖 缺血 脑 血 管 损 害 脑 细 胞 损 害 水肿 变性 坏死 周边：半暗带 中心：坏死区 梗 塞 灶 可逆性损害 正常 不可逆性损害 不同时期的主要病变 缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血6~12小时：细胞结构的破坏 缺血1~2日：局部水肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化 主要影响因素：缺血速度、耐受性 病理生理 能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍 阶段性、相互关系、平衡调节 主次转换、相互影响 再灌流损伤 缺血性损害 再通 复流 闭 塞 复 常 主次转换、相互影响 影响CSF循环 占位效应 水肿坏死 缺 血 颅内高压 主次转换、相互影响 细胞外 细胞内 水肿 代偿 阶段性、相关性、各环节的主要作用因素 失衡 复常 损害 微小血管障碍 病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素 疗效评价的重要条件