轴型筋膜皮瓣的应用进展.docVIP

　　轴型筋膜皮瓣的应用进展 【关键词】 轴型筋膜；外科皮瓣；修复外科手术 　　利用自体的软组织修复皮肤软组织、神经血管、肌腱以及骨皮质外露等缺损，是 现代 外科医师最常用的 方法 ，且医师们在积极寻求一种简单有效的 治疗 方案和修复途径。随着解剖学上进一步的 研究 ，临床资料的积累，以及动物模型的实验，对轴型筋膜皮瓣的认识和临床 应用 日益深入，应用轴型筋膜皮瓣修复上述缺损，解决了整形外科、修复重建外科等遇到的很多疑难 问题 ，取得了良好的临床效果。但实际应用过程中轴型筋膜皮瓣在人体各个部位神经、血管不尽相同，其成活的机理也不一致，并发症的发生等等，尚不完全清楚，现将轴型筋膜皮瓣的研究、临床应用和有关的进展综述如下。 　　1 轴型筋膜皮瓣的 发展 状况、血供特点、类型和应用解剖学 　　1.1 轴型筋膜皮瓣的发展状况 自从Ponten［1］于1981年首先报道筋膜皮瓣并在临床应用，随后将其分为任意型筋膜皮瓣和轴型筋膜皮瓣；而轴型筋膜皮瓣应用于临床颇受外科医师的重视。1983年Tolhurst 等［2］从肢体灌注微血管造影及组织学研究证明浅深筋膜血管相互联系成网。1986年asquelet等［4］提出小腿皮下感觉神经营养皮瓣，为今后轴型筋膜皮瓣的临床应用和研究方向奠定了基础。 　　1.2 轴型筋膜皮瓣的血供特点 轴型筋膜皮瓣是由皮肤、皮下组织、深筋膜和轴型血管组成。Heartsch等［5］从肢体灌注微血管造影及组织学研究发现，深筋膜具有丰富的血管分布及稠密的血管网存在，其血供主要来自皮下动脉，肌皮动脉和筋膜上动脉等三个系统；三者在深筋膜浅面和深面形成血管网，并相互沟通［2,6］；由于具有丰富的血液供应，为临床应用提供了良好条件。而身体的各个部位不同，筋膜的血供系统也不完全一致。有的是由一条知名动脉分出的一条皮动脉支形成的轴型筋膜皮瓣，如膝上前外侧皮瓣为轴型筋膜皮瓣，其供血血管主要为膝上外侧动脉穿出筋膜后的分支，呈放射状上行分布于皮下［7］；而膝内侧轴型筋膜皮瓣是以膝降动脉的隐支为血供的皮瓣。有的有数支动脉在深筋膜穿出的血管支，纵横交错，互相成网；如侧胸轴型筋膜皮瓣是由知名的肩胛下胸背动脉系统发出的直接皮动脉支，其出现率为82%［8］，且伴行静脉多数为1～2条，其外径大于动脉外径，各皮静脉之间相互吻合成网，并存在深筋膜血管网血供，因此皮瓣转移修复同侧的胸部、胸肩峰部及背部的皮肤软组织缺损。另外，有的有数支动脉在深筋膜水平纵向行走，如小腿内侧轴型筋膜皮瓣，是胫后动脉有三大分支在小腿中1/3内侧缘肌间隙穿过深筋膜，参与构成深筋膜浅面的纵向血管丛；小腿外侧的胫前动脉上、中、下三段各有3～7分支，每个分支都有静脉伴行［3］，这些小分支从外侧肌间隙穿出深筋膜，并与腓动脉的分支吻合构成纵向血管网。因此，在人体各部位的各条皮动脉支分布范围较大，筋膜的血供系统也不完全一致，其为临床上提供不同部位形成多种多样的轴型筋膜皮瓣，满足了修复不同创面缺损的要求。 　　1.3 轴型筋膜皮瓣的类型和应用的解剖学基础 以直接皮动脉或深部动脉干为轴心血管形成的皮瓣称为轴型筋膜皮瓣。以其血管蒂不同可以分为两大类型：单纯轴型筋膜皮瓣和神经营养血管的轴型筋膜皮瓣。 　　1.3.1 单纯轴型筋膜皮瓣 是利用深筋膜浅层的血管网供应其上皮肤的血运，筋膜皮瓣的蒂可以是深筋膜和皮肤，亦可以仅为深筋膜［9］，其蒂部可宽可窄，但其中至少应包括一支直接皮动脉或肌皮动脉的皮支，而无需较大的知名动脉。根据蒂部所含软组织层次分为两种：蒂部含有皮肤筋膜血管的轴型筋膜皮瓣和蒂部仅含有筋膜血管的轴型筋膜皮瓣。①含有皮肤筋膜血管的轴型筋膜皮瓣又称为局部或邻位轴型筋膜皮瓣，多数用于修复邻近皮肤软组织的缺损，如刘洪琪等［10］用颈胸筋膜皮瓣转移修复面颈部Ⅲ度烧伤所造成软组织缺损或面部瘢痕切除整形，手术可以一次完成，也可以行交叉筋膜皮瓣对远部位缺损的修复，如用腹壁下动脉形成的轴型筋膜皮瓣带蒂修复手部的缺损，手术不能一次完成；而需要施行第二次断蒂手术。②蒂部含有筋膜血管的轴型筋膜皮瓣，其血管蒂部只含有主要的轴型血管和皮下的软组织，不带皮肤，这种蒂可以穿过隧道将其携带的轴型筋膜皮瓣送到缺损区行创面修复，手术一次完成。以这种方式移植的轴型筋膜皮瓣又称为岛状筋膜皮瓣；如用胫后血管有直接皮支供应小腿中、下部的皮肤，以胫后血管远侧段为蒂可构成小腿内侧中、下部顺行或逆行的岛状轴型筋膜皮瓣，向邻近或远位转移，以修复同侧膝部、小腿、足踝部的皮肤软组织缺损创面。 　　1.3.2 神经营养血管蒂的轴型筋膜皮瓣 是1992年Masquelet等［4］首次提出表浅感觉神经营养血管轴型岛状筋膜皮瓣的概念，认为皮神经旁血管网与神经和皮肤的血循环联系密切，是在皮神经营养血管对皮神经及其周围皮肤的供养关系上发展起来的皮神经血