2012–2015预防与控制医院感染行动计划方案.docVIP

预防与控制医院感染行动计划实施方案（2012-2015）为进一步加强我院医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据卫医发[2012]号《市卫生局关于发预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）的通知》《医院感染管理办法》等，结合我院工作实际，制定本方案。 一指导思想 以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强医院感染预防与控制工作，健全完善相关管理制度及操作规范，加大相关法规.规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学.规范.可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。 二领导小组 不另设领导机构，由医院感染管理委员会领导负责。 三工作目标 以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控.规范管理.突出重点.强化落实”的原则，到2015年达到以下目标。 1.根据《医院感染管理办法》加强组织管理，健全三级医院感染监控网络，全面落实职责。加强医院感染管理专业队伍建设，提升专业技术能力，科学指导医院感染预防与控制工作。 2.根据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本院工作实际的标准操作规程。更新并细化医院感染管理质量控制评价标准。 3.规范医院感染重点部门的管理。ICU.手术部.血液透析中心.新生儿病房.消毒供应中心.介入科.胃肠镜室.口腔科的建筑布局.人员配备.质量安全管理达到国家有关要求。 4.降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险降低。外科手术部位感染.导管相关血流感染.导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低。 5.切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性。至2013年全院手卫生设施配置全部符合要求，2013年全院可重复用诊疗器械用品统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，医疗器械的清洗.消毒灭菌合格率达到100%。 四主要任务 1.加强重点部门和重点环节管理。根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（ICU手术室血液透析中心消毒供应中心新生儿病房产房内镜室口腔科等）和重点环节（各种插管注射手术内镜诊疗操作等），采取有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。 2.全面落实医院感染防控措施。根据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强清洁消毒灭菌隔离医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。 3.加强医院感染组织管理和队伍建设。按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本院医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专/兼职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。加强对医院感染管理人员专业技术人员的培训，提升业务工作能力。 4.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。要加强清洁消毒灭菌隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。 5.加强医院感染多学科合作。医院感染涉及医院感染管理部门医务部门护理部门检验部门药学部门消毒供应中心以及临床科室多个部门，要建立多学科多部门合作机制，加强学科.部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。 6.进一步完善医院感染监控体系。制订详细可行的医院感染监测计划，结合实际积极开展医院感染重点部门重点环节重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。 8.加强医院感染科学研究。积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，科学指导医院感染预防与控制工作。 五工作方法及具体步聚 1.充分发挥医院感染管理委员会的领导作用和医院感染监控三级网络的作用。2013年根据医院实际，调整医院感染管理委员会人员组成落实临床医技科室医院感染管理小组成员名单，定期组织召开医院感染管理委员会（每年至少2次，遇重大问题随时召开）及科室医院感染管理小组专题会议（每1次），明确各级人员职责.工作任务，研究协调和解决医院感染管理中的问题，真正发挥医院感染管理委员会的决策作用，加强多学科.部门间协调沟通，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。 2. 2013年根据我院工作实际，依据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新相应的规章制度，制订并落实医院感染标准操作规程（SOP），修订我院医院感染管理质量考核标准。将管理规章制度.各级人员职责以及标准操作规程装订成册，