2012学年上海university学生家庭经济情况摸排表.docVIP

上海大学学生家庭经济情况调查表（2012学年） （填表前请先看本表反面填表说明，请如实完整填写，须上交原件，本表涂改无效。本人承诺所填内容及证明真实有效，绝无弄虚作假，承诺人: ） 学生基本情况 姓名 学院 辅导员 学号 专业 出生年月 年 月 身份证号 性别 民族 政治面貌 本人手机 家庭电话 户口类别 □城镇 □农村 家庭住址 省（市） 县（市、区） 乡（镇、路） 村 家庭经济困难情况 家庭类型 □健全 □孤儿 □烈士子女 □单亲 □离异 □残疾 □重病 □低保家庭 □大额医疗费支出 □遭受自然灾害（本栏可复选，在下栏加以说明） 家庭成员情况 称谓 姓名 年龄 健康状况 就业状况 工作（学习）单位 年收入（元） （不含救助金） （不含救助金） 父亲 母亲 家庭总人口 人，家庭年总收入（不含救助金） 元，家庭年救助金 元 家庭经济情况说明 （对反面填表说明中要求作说明的项目必须作说明，不少于200字） 居委会（或村委会）意见 街道（或乡镇）民政部门意见 居委会（村委会）名称： 经办人： （盖章） 电话： 区号 日期： 联系地址： 低保家庭：是□ 否□ 全家每月低保金额： 当地其他救助情况： 经办人： （盖章） 电话： 区号 日期： 联系地址： 本表仅供上海大学学生申请家庭经济情况认定所用，请留下经办人姓名、电话、地址、日期，谢谢配合！ （上海大学学生只须填写本表，不用填写《高等学校学生及家庭情况调查表》。）《上海大学学生家庭经济情况调查表（2012学年）》填表说明 申请学生严格按要求填写表格，不留空白，涂改无效。 家庭成员情况说明 “健康状况”指正常、残疾、重病、已故。 “就业状况”指就业、务农、个体经营、退休和养老、失业、在读等。 “家庭总人口”指家庭成员总和。家庭成员是指家庭中。就业得的收入；个体经营收入；收入房租收入；退休金、赡养赠送收入保险赔偿收入实物收入。的自然灾害等，造成生活困难2012-6-20