阔筋膜张肌肌皮瓣在修复大转子褥疮中的应用.docVIP

　　阔筋膜张肌肌皮瓣在修复大转子褥疮中的应用 作者：罗小庆，张绍海，唐秋华，吴炳生，周如英 【摘要】 　　目的 探讨应用阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复大转子褥疮的临床效果。方法 采用阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复大转子褥疮19 例，男16 例，女3 例，年龄48～74 岁，平均59.1 岁。供区全部直接缝合，皮瓣切取面积最大为10 cm×24 cm，最小为8 cm×16 cm。结果 全部肌皮瓣成活，15 例肌皮瓣一期愈合，4 例肌皮瓣与创面愈合不良，经换药4～6周伤口愈合。8 例患者获随访，随访时间10～29个月，平均14个月。皮瓣颜色、质地好，未有再次压疮的发生，患者明显减轻了痛苦，提高了生活质量。结论 应用阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复大转子褥疮方法可靠，转移方便，组织供应量大，临床 治疗 效果好。 【关键词】 阔筋膜张肌肌皮瓣；褥疮；转移；修复 　　股骨大转子部褥疮常常深达骨质且合并感染，患者常长期卧床，多合并高血压、糖尿病等症，且患者手术耐受性差，在治疗上仍较困难。临床上常应用阔筋膜张肌肌皮瓣修复［1，2］，但时有皮瓣血运障碍的发生［3］，我们根据王忠信［4］、乔跃兵等［5］的临床解剖学的研究，自2004年1月至2008年9月采用阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复大转子褥创19 例，取得了较好的效果，现报告如下。 　 　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组病例19 例，男16 例、女3 例；年龄48～74 岁，平均59.1 岁。病程3个月～8年，平均28个月。其中18 例为单侧，左侧12 例，右侧6 例，1 例为双侧。引起褥疮的原因：外伤性截瘫3 例，脑血栓后遗症15 例，老年性痴呆1 例。褥疮均为3度，溃疡创面深达骨质并合并感染。合并高血压4 例，糖尿病1 例，骨髓炎1 例。创面面积最小6 cm×6 cm，最大8 cm×12 cm。 　　1.2 手术方法 　　术前进行营养和支持治疗7～14 d，创面换药引流，去除坏死组织。使用抗生素进行抗感染，纠正高血压，控制血糖，做好心理辅导。 　　手术在硬膜外阻滞麻醉下进行，取侧卧位。首先扩创，彻底切除褥疮创面周围感染、水肿的皮肤及腔内的肉芽组织、瘢痕组织、死骨，敞开褥疮底部，依照生理盐水、双氧水、生理盐水、0.1％新洁尔灭、生理盐水次序冲洗干净，为阔筋膜张肌肌皮瓣皮瓣填塞准备一个健康的基底。根据受区组织缺损范围设计皮瓣，术前用血流多普勒探测仪探明旋股外侧动脉升支血管穿入点，即为血管蒂的位置。在髂嵴上2 cm至膝上5 cm的范围内设计皮瓣，皮瓣前后界可超过阔筋膜张肌肌缘2 cm，从血管蒂至皮瓣最远端的距离应大于到创面最远端2 cm，按创面大小和形状绘出皮瓣轮廓；在皮瓣前上方做切口，先找出阔筋膜张肌和股直肌的间隙，再标记血管蒂的位置，仔细寻找穿过该间隙的旋股外侧动脉升支血管束，向后牵开阔筋膜张肌前缘，在其深面找出旋股外侧动脉升支血管束入肌点并加以保护，保留肌间隙的结缔组织及其深面的脂肪组织，按设计好皮瓣的形状切开皮瓣的远端，游离出髂胫束并在超过皮瓣3～5 cm处切断髂胫束，以便转移修复创面时返折填塞褥疮底部，最后切取皮瓣的后缘和上缘，在切取皮瓣的过程中及时将皮瓣、筋膜和肌缘做暂时性固定，防止三者分离致肌皮瓣坏死，如需延长血管蒂，必要时可切断股直肌，待肌皮瓣转移后重新缝合，阔筋膜张肌的起点不需要切断，转移修复褥疮创面，逐层与创面缝合固定［6］，放置引流条，供区直接缝合或游离植皮。 　 　2 结果 　　全部肌皮瓣成活，15 例肌皮瓣一期愈合，4 例肌皮瓣与创面愈合不良，经换药4～6周伤口愈合。8 例患者获随访，随访时间10～29个月，平均14个月。皮瓣颜色、质地好(见图1～3)，未有再次压疮的发生，患者明显减轻了痛苦，提高了生活质量。 　　 3 讨论 　　股骨大转子褥疮的患者多为长期卧床，一般情况差，术前准备要充分，对合并有高血压病、糖尿病及低蛋白血症的患者，术前应给予降压、降血糖和纠正低蛋白血症等 治疗 ，使其达到或接近正常时才进行手术，这样有利于切口愈合和降低手术风险。对感染的骨骼和软组织彻底切除，使其转变为相对清洁的创面，这是预防感染的关键，一旦感染极易使皮瓣愈合不良甚至坏死。 　　为充分填塞基床的腔隙，在阔筋膜张肌肌皮瓣远端多带一些皮下组织及3～5 cm长的髂胫束，转移至创面时，反折充填基床的腔隙，妥善固定，彻底消灭死腔。缝合肌皮瓣时应常规放置引流管，在切取肌皮瓣近端时，只需切取皮肤、皮下至肌膜表面，不需切断阔筋膜张肌的近端，以免加重出血。肌皮瓣转位不受影响，且臀上动脉和臀下动脉也有小分支从阔筋膜张肌后缘进入其深面［5］，尽量保留肌间隙的结缔组织及其深面的脂肪组织，对肌皮瓣的血运有很好的作用［4］，可提高肌皮瓣的成活率，这也是这组病例无肌皮瓣坏死的关键。修