执照-人为因素.pptVIP

安全是人类基本的需要 事故和事故征候 特别重大飞行事故 重大飞行事故 一般飞行事故 飞行事故征候 定义：航空器运行的飞行实施过程中，发生严重的不安全情况或发生航空器损坏、人员受伤，但其程度未构成飞行事故的。 空中停车 雷击、鸟击 重着陆 外来物击伤飞机、发动机 系统失效 维修事故：在维修过程中，由于维修责任造成的巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员伤亡。分为：特大、重大和一般三个等级。 维修事故征候：在维修过程中，由于维修责任造成的严重威胁飞行安全的事件或具有重大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员伤残，但其程度未构成维修事故。 维修差错：在维修过程中，由于维修责任造成的严重威胁飞行安全的事件、违犯适航规章的事件或具有重大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员受伤，但其程度未构成维修事故征候。分为严重和一般两个等级。 第一章? 概述 人为因素 是以人的因素为基本点，通过对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故、避免人为差错的办法。 人为因素包括：生活和工作环境中的人与机器的关系、人与程序的关系、人与环境的关系及人与人之间的关系。人为因素的目标可以确定为系统的有效性（包括安全和效率）以及人员的良好表现。 其研究对象是人与广义环境的相互关系 研究目的是使人达到安全健康舒适和工作效率的优化 航空维修人为因素研究的意义 第二章 人为差错 一.航空维修中的人为差错 （不可能通过严格的管理来杜绝） 人的不安全状态是导致事故的直接原因。 皮特（Peter）的论述 皮特定义人为差错为：“人的行为明显偏离了预定的、要求的，或希望的标准，它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、捂动作、意外事件或事故。 里格比（Rigby）的论述 里格比认为，所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。这个定义包含五种情况： 未执行分配给他的职能； 错误地执行了分配给他的职能； 执行了未赋予的份外职能； 按错误的程序或错误的时间执行了职能； 执行职能不全面。 人为差错的性质 （约翰逊） 人为差错是进行生产过程中不可避免的副产品，可以测定失误率。 工作条件可以诱发差错，通过改善工作条件来防止人为差错较对人员进行说服教育，训练更有成效。 许多关于人为差错的定义是不明确的，是有争议的； 某一级别人员的人为差错，反映较高级别人员的职责方面的缺陷； 人们的行为反应其上级的态度，如果凭直感来解决管理问题，或靠侥幸来维持无事故记录，不会取得长期的成功； 按惯例编制操作程序的方法有可能促使差错发生。 管理差错：一种更加危险的人为差错 维修事故和维修差错：由于受到各种内外因素的影响，维修人员出现与维修目的、要求偏离的行为，并伴有秩序的异常以及造成装备的损坏或人员伤亡的意外后果。其后果大小确定了维修差错性质的严重程度。 对近些年维修人为差错发生阶段加以统计：航线57%、车间31%、拖机10%、其它2%。 人为差错致因分析 超过人的承受能力的过负荷； 与外界刺激要求不一致的反应； 由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行动。 二.航空维修人为差错模式 霍金斯SHEL模式 差错容易产生在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上。 人 — 硬件：是系统中人与结构体之间的界面， 人 — 软件：航空系统中人与非结构体（如程序，手册，检查单，象征符号和计算机程序等）之间的界面。 人 — 环境：航空系统在广泛的管理，政治和经济制约下运行。 人 — 人：在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体工作和个人之间的相互作用。 这个方块边缘是锯齿状的，如要避免系统的内应力甚至分裂，系统的其它部分必须小心的与之匹配。 应了解此中心的特点，诸如人体尺寸和外形、人体需求、输入特点，信息处理，输出特点和环境忍耐性。 既然人是SHEL模式的中枢，那么其他部分就必须适应它，并与这个中心部分相匹配： 海恩法则：在一起重大事故下有29起事故征候，且在其下还有300起事故征候苗头，抓好事故苗头的信息共享，吸取教训，是预防事故的有效手段。 （事故冰山理论） 圆盘漏洞理论 人、机、料、法、环象五个穿在一根轴上又按各自的规律运转的圆盘每个圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生 Reason模式 航空工业看作是一个综合的生产系统 第二个重要部分是生产管理 最后一个组成部分是防护和安全措施 失效的形式有两种：现行的和潜在的 现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常由生产线工作者所为。 潜在失效是指因远在事故之前所采取的措施或所做的决定而导致的结果，通常产生于决策