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第四章 医疗保险 本章教学目标及基本要求 了解医疗保险制度 本章各节教学内容及学时 基本医疗保险的范围、缴费、医疗待遇、支付以及医疗期的相关规定。 企业补充医疗保险 国家公务员医疗补助的规定 本章教学重难点 本章教学手段 授课、情景模拟、案例分析 本章思考题及习题 思考题及习题见课件 4.1 医疗保险的含义 医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。具有强制性、互济性、社会性等基本特征。 医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。 我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。 4.2 基本医疗保险制度 4.2.1 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。 城镇所有用人单位及其职工都要参加医疗保险，实行属地管理。 基本医疗保险费由用人单位和职工双方承担。 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 4.2.2 医疗保险的覆盖范围 城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加医疗保险，有、由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 4.2.3 医疗保险缴费办法 4.2.4 基本医疗保险基金的构成 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分建立统筹基金，一部分划入个人帐户。 统筹帐户和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。统筹基金要规定起付标准和最高支付限额。 统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个“门槛”定为100，那么，一个人发生100以内的费用，不在统筹帐户内支付。 统筹基金最高支付限额,也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付额”。假如这个“封顶”10000，那么一个人发生医疗费用20000时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按规定比例（假定为90％）支付17910，但由于10000封顶，因此只能给付10000，实际统筹基金支付并不是17910。 国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10％左右和4倍左右？ 统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看，以1997年全国职工年平均工资的6470元计算，5～15％的起付标准就是320～970元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，确定起付标准为当地职工年平均工资的10％，相当650元左右，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。 统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4％。所以，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。 4.2.5 关于医疗服务管理 4.2.6 有关人员医疗待遇的特殊规定 4.2.7 基本医疗保险支付的相关规定 4.2.8 关于医疗期的规定 4.3 企业补充医疗保险 4.3.1 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险的企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。 4.3.2 企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 4.3