IgA肾病的循证医学治疗选编.pptVIP

IgA肾病的循证医学治疗Management of IgA Nephropathy  ——Evidence-Based Recommendations 张 宏 北京大学第一医医院肾内科 北京大学肾脏疾病病研究所 e-mail: hongzh@bjmu.edu.cn 循证医学Evidence-based Medcine 循证医学兴于20世纪90年代中期 ——临床医学的“基因组”计划 —Lancet ——影响人类的伟大思想之一 —New York Times Random controlled trial是衡量临床干预措施的金标准 IgA肾病的循证医学治疗 IgA肾病自然病程 IgA肾病的危险因子 IgA肾病的循证医学治疗建议 展望——如何在我国开展IgA肾病临床试验 结束 IgA肾病自然病程——is not a benign disease 肾功能进展速度： 肾穿时肾功能正常：GFR? 1－3 ml/min/yr 肾病综合征的病人：GFR? 9 ml/min/yr Scr 3mg/dl的病人：GFR? 20 ml/min/yr ——one point：non-return stage 隐匿性肾小球肾炎：44%的病人出现病情的进展 IgA肾病的循证医学治疗 IgA肾病自然病程 IgA肾病的危险因子 IgA肾病的循证医学治疗建议 展望——如何在我国开展IgA肾病临床试验 IgA肾病的危险因子 IgA肾病治疗A Puzzled Issue Facing Clinician Who to manage? 循证建议提出的工作方法 IgA肾病循证医学治疗建议 建议（B） 建议2（A) 建议3（A/B) 建议4（A) 建议5（A) 建议6 建议7（D) 建议8（A) 建议9（D) 建议10 建议1 肾功能正常，尿蛋白3.5g/d，病理类型轻 激素起始量1mg/kg/d?8wks，逐渐减量，共用半年 可以减少尿蛋白（B级建议） 肾功能保护作用不肯定 证据 建议2 肾功能正常，尿蛋白1~3.5g/d，病理类型轻中度 强的松0.5mg/kg/d隔日给药治疗6个月，并在治疗的第1、3、5月初分别给予甲基强的松龙1g/d冲击3天 可以减少尿蛋白（A级建议） 保护肾功能（A级建议） 证据 建议3 联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（A级建议） 不推荐使用环孢霉素A（B级建议） 证据 建议4 肾功能正常, 尿蛋白1g/d； 并非均为良性过程，应当长期随访； 尿蛋白0.5g/d时加用ACEI类药物。 证据 建议5 对于慢性肾功能不全IgA肾病患者Scr 133～250umol/l, 病理活动性病变为主 强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d, 环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年 降低尿蛋白（A）， 保护肾功能（A） 证据 建议6 肾功能不全 潘生丁75mg/d,以，低剂量华法林治疗,维持凝血酶活动度30-50%(相当于INR1.3-1.5) 稳定肾功能 证据 建议7 新月体肾炎或血管炎 强化免疫抑制治疗 降低尿蛋白（D） 保护肾功能（D） 证据 建议8 尿蛋白0.5g/d, 高血压 加用ACEI, 严格控制血压ACEI为该类病人降血压首选 降低尿蛋白（A） 保护肾功能（A） 证据 建议9 反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白尿的发作,对肾功能可能具有长期保护作用(D级建议) 证据 建议10 目前有关鱼油在IgA肾病中的治疗作用并无肯定结论 证据 展望 日本2003年临床实践指南强调激素抗血小板抗凝治疗 意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用 目前临床研究缺少大样本长期RCT研究 中国缺乏高水平研究 激素、细胞毒的适应症，疗效与副作用对比？ 抗凝抗血小板聚集治疗，鱼油的疗效 IgA肾病治疗 ————unsolved issure * IgA肾病现代治疗的现代认识： D 无对照研究，病例数10 6 建议 分级标准 研究 D 专家意见 D 无对照研究，病例数10 5 D 病人历史对照研究 4 C 非随机的同期对照研究 3 B 有疗效，但无统计学差异的RCT 2 A 有统计学差异的RCT 1 循证医学分级系统 Rekola S, et al: Kidney Int 1991; 40:1050-1054. Scholl U, et al：Clin Nephrol 1999; 52: