隐球菌的诊断与治疗 课件.pptVIP

* 晕征 * 晕征 * * 空洞 * 空气支气管征 * * * * 隐球菌的治疗 治疗的目的 治愈感染 预防感染播撒至中枢神经系统 治疗方案的选择 感染的部位 患者的免疫功能状态 * 隐球菌的治疗 治疗人群 所有HIV感染者 非HIV感染者 有免疫缺陷者 有症状者 持续或难治的肺部或骨骼感染需要手术治疗 * 隐球菌的治疗 作用机制 多烯类：二性霉素B、脂质体复合物、脂质体 真菌细胞膜：与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性↑ 氟胞嘧啶 阻断真菌核酸合成 唑类抗真菌药物：氟康唑、伏立康唑 真菌细胞膜：通过抑制麦角固醇的生物合成 * 真菌的治疗 伏立康唑 两性霉素B 伊曲康唑 卡泊芬净 烟曲霉 土曲霉 黄曲霉 组织胞浆菌属 足放线病菌属 白色念珠菌 黑曲霉 光滑念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 新型隐球菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 镰刀菌属 曲霉菌属 念珠菌属 * ARTEMIS研究 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 白色念珠菌 2.2 1.3 2.0 1.3 2.2 1.0 0.9 0.4 1.6 光滑念珠菌 6.1 15.0 14.5 9.9 17.5 15.8 14.7 15.1 19.0 热带念珠菌 2.3 1.0 4.3 4.8 5.6 4.9 2.5 4.7 5.3 近平滑念珠菌 0 16.7 10.3 10.3 6.8 2.1 0 5.2 5.4 新型隐球菌 0 0 0 0 0 12.0 7.4 8.0 8.7 2001-2009年中国5家医院 氟康唑对念珠菌和新型隐球菌的耐药率(%) ARTEMIS中国9年的数据显示 氟康唑对白色念珠菌仍保持高度敏感 氟康唑对热带、近平滑念珠菌耐药率低 氟康唑对SDD的光滑念珠菌耐药率保持相对较低水平 氟康唑对新型隐球菌保持较低耐药率 * IDSA隐球菌病治疗指南(2010年) IDSA：美国感染病协会 * HIV感染人群隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见 治疗方案 疗程 证据 诱导治疗 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)a 首选 2周 A-I 脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或ABLC(每日5 mg/kg，监测肾功能)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)a 2周 B-II AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)或脂质体AmB(每日3~4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者) 4-6周 B-II 可选择的诱导治疗 AmBd+氟康唑 …… B-I 氟康唑+氟胞嘧啶 …… B-II 氟康唑 …… B-II 伊曲康唑 …… C-II 巩固治疗：氟康唑(每日400 mg) 首选 8周 A-I 维持治疗：氟康唑(每日200 mg) 首选 ≥1年c A-I 可选择的维持治疗： 伊曲康唑(每日400 mg)d ≥1年c C-I AmBd(每周1 mg/kg)d ≥1年c C-I * 器官移植患者隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见 治疗方案 疗程 证据 诱导治疗 诱导治疗a：脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg) 2周 B-III 可选择的诱导治疗 脂质体AmB(每日6 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg) 4-6周 B-III AmBd(每日0.7 mg/kg)b 4-6周 B-III 巩固治疗：氟康唑(每日400 -800mg) 8周 B-III 维持治疗：氟康唑(每日200 -400mg） 6个月-1年 B-III ABLC，两性霉素B脂质体复合物；AmB，两性霉素B；AmBd，两性霉素B脱氧胆酸盐。 a 需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。 b 许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确。 * 非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜脑炎抗真菌治疗推荐建议 3 非HIV感染、非移植患者 治疗方案 疗程 证据 诱导治疗 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg) 4周a,b B-II AmBd(每日0.7~1.0 mg/kg)c 6周a,b B-II 脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d 4周a,b B-III