2.请以正楷填写此申请表。（本卡限一人申办一张）.PDFVIP

101年5月修訂 1.本申請表共三頁(需全部繳回) ，請務必確認第三頁下方簽名欄已親簽。 2.請以正楷填寫此申請表。(本卡限一人申辦一張) 3.新辦悠遊記名卡申請費用為新台幣150元；若為補發或換發新卡，費用為新台幣100元。 4.悠遊記名卡以普通票之費率扣款，不含押金，可用金額為0元。 5. 申請悠遊記名卡將可獲得本公司所提供的掛失服務。持卡人如遺失悠遊記名卡，應儘速透過悠遊卡客服 專線412-8880(手機及金馬地區請加02) 向本公司辦理掛失程序，持卡人需負擔掛失確認後6小時內所使 用金額之損失。 6.悠遊記名卡以本人親自或通訊申辦為原則。如係委託申辦者，受託人應另提供足資證明確受本人委託之 證明文件。 7.本公司保留申請核准與否權利。 1.本人確認符合申請資格且確認本申請表內提供之一切資料均屬真實、完整及正確；如有不實或事 後有變更者，本人將立即檢附相關證明文件送交 貴公司辦理更正。 2.本人同意將姓名、身分證字號、通訊地址、聯絡方式以及其他為申辦記名式悠遊卡所需之個人資 料提供予 貴公司審核並製作本人所申辦之記名式悠遊卡，及提供悠遊卡相關服務；並得將本人 之個人資料進行內部建檔與統計分析之使用。 3.本人已詳閱並同意前揭聲明及「悠遊卡約定條款」內容，茲簽名確認如後。 【悠遊卡約定條款】 101年6月10日修訂 九、若持卡人持遭擅自變造之悠遊卡與發行機構或經發行機構認可之其他第三人進行交易 者，發行機構將不提供相關服務（包括但不限於加值、扣款、毀損換發、掛失、退還 茲向悠遊卡股份有限公司（以下簡稱「悠遊卡公司」或「發行機構」）申購 儲值餘款及退還押金100元等服務），如因上開情事致持卡人無法完成交易或產生糾紛 □記名式悠遊卡，本契約於中華民國 年 月 日經申購人攜回審閱（契約審閱期間至少 或爭議者，發行機構亦不負任何責任。 五日），並同意下列條款之內容。 十、因持卡人竄改或干擾或容許任何人竄改或干擾持卡人悠遊卡上之資料，致發行機構因 □無記名式悠遊卡，發行機構於販售悠遊卡時應於背面或其他書面記載重要事項，並於持 此蒙受或產生任何費用、支出、損失或損害者，發行機構有權向持卡人請求合理之費 卡人使用悠遊卡時視為同意本契約。 用及／或賠償。 十一、除前開約定外，擅自變造悠遊卡者應依法令規定自行負擔相關民、刑事責任。 悠遊卡公司資訊如下： 十二、持卡人購買悠遊卡或以悠遊卡進行交易時，應認明悠遊卡公司之識別標幟：『 』 一、悠遊卡公司識別標幟：『 』『 』 『 』，避免損害自身權益。 二、消費爭議處理申訴(客服)專線：412-8880 (手機及金馬地區請撥02-412-8880) 十三、持卡人辦理加值、退費或扣款時，特約機構人員有權要求持卡人出示悠遊卡，持卡 三、悠遊卡客服信箱：service@.tw 人拒絕出示悠遊卡或所出示之悠遊卡未印有悠遊卡公司識別標幟『 』『 』者， 四、網址：.tw 特約機構得拒絕提供相關服務。 五、地址：115台北市南港區園區街3-1號13樓 十四、臨櫃加值時，應取出悠遊卡，俾使服務人員辨識是否為悠遊卡公司發行之悠遊卡。 十五、非經發行機構書面同