输血病历环节.ppt

输血病历注意环节 一、输血治疗同意书 卫生部新的病历书写规范3月1日开始实施，《输血治疗同意书》增加了“输血指征”一栏，并要求签署具体意见。 3月18日始我院启用新版《输血治疗同意书》，新版《输血治疗同意书》，明天早上送至各科室。 3月1日至3月17日所有输血病历在原《输血治疗同意书》上用钢笔补上“输血指征”，尚未出院者同时补签具体意见。 二、输血病历质量环节 （一）、《临床输血申请单》 1、完整清楚填写输血申请单，不能有缺项，检测项目结果未回时注明“已检测，结果未回”或“检测中” 2、规范填写输血申请单 1）规范填写血液品种，如“悬浮红细胞”、“浓缩红细胞”等不能直接写成“红细胞”或“RBC”，“机采浓缩血小板”不能简单填写为“血小板” 2）规范记录，如免疫标志物“阴性”不能以“-”代替，阳性时不能以“+”代替。 （一）、《临床输血申请单》 成分输血血液品种名称：红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、机器单采浓缩血小板、冷沉淀、浓缩红细胞、少白细胞红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、手工分离浓缩血小板、机器单采浓缩白细胞悬浮液、新鲜液体血浆 3）临床/主治医师签名处请符上工号 （二）、《输血会诊单》 临床输血一次用血、备血量超过2000ml时要履行报批手续，需经输血医师会诊，由输血科主任签字后报医务处批准（急诊用血用后及时补上），输血会诊单附病历，不得丢失。 （三）、《输血知情同意书》 1、《输血知情同意书》中各项内容应填写清楚、规范、完整。 2、《输血知情同意书》签署前已检测输血前九项，收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。 （三）、《输血知情同意书》 3、已抽取输血前九项检测标本，未出结果者，应在相应项目栏内填写“标本已抽，结果未回”。 4、病人签字同意时要签录具体意见。 5、输血知情同意书应附在病历中，不得丢失。 （四）、输血前检查及输血指征等检查 1、输血前应进行输血前九项检查，报告单附病历 2、输血前需有输血指征检查报告单或相应病情指征记录，如血常规、血凝分析等检查报告单。 3、输血前检查应能反应病人免疫状态，应在输血前进行采血。 4、再次输血时应有输血效果评估，再次输血指征需符合 （五）、《血液交叉配血报告单》 1、交叉单中有检验者及核对者双签名；发血者及取血者核对双签名 2、交叉单上有输血输注护士核对双签名及时间 3、《血液交叉配血报告单》应及时粘贴于病历中不得丢失。 （六）、病历中输血相关记录 1、输注红细胞、血小板前应做血常规检测，输血浆前进行血凝分析检测，以辅助决定是否符合输血指征。 2、输血前病程记录应有输血适应证描述。 3、输血后病程记录中应有血液品种、输血量、输血过程监测，输血有无不良反应等记录。 病历中输血相关记录 4、麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。 5、输血后如发生输血不良反应，应将反应及处理过程记录于病程记录中，并同时填写《输血不良反应回报单》回报输血科。 三、质控员控制环节 各科质控员在病历归档前应进行病历输血相关内容检查，合格后方可归档。主要检查内容如下： 1、病历中附有《输血知情同意书》，各项内容填写完整、正确。 2、病历中附有输血前九项检测报告单，注意检查时间时效性。 3、病历中附有完整的《血液交叉配血报告单》。 质控员控制环节 4、一次用血（24小时内）、备血量超过2000ml时，病历中需附上《输血会诊单》 5、有输血前输血指征检查报告单如血常规、血凝分析等。 6、再次输血有输血指征检查报告单等用血证据。 质控员控制环节 7、输血病历中有完整的输血病程记录及有无不良反应及处理记录。 8、麻醉记录，手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。 质控员控制环节 9、护理人员从输血科取回血液后应及时输注，一般要求30分钟内，遵循先慢后快的原则，病历中血液品种、血量、输注前核对、输注时间，护理记录中至少有输注前病人情况记录、输注前15分钟观察记录、输血后不良反应记录等。  谢谢 *