张莉病例讨论重点.pptVIP

疾病查房 简要病史 患儿，男，2岁，浙江省杭州市萧山区新塘街道王有史社区，萧山农保，家庭和睦，经济条件一般。 患儿因“发热2天”于2016-07-10 16:45拟“急性化脓性扁桃体炎”收入院。患儿2天前无明显诱因下出现发热，体温38-39℃左右，无畏寒寒战，无抽搐。偶有咳嗽，昨呕吐腹泻，无皮疹。 病来神清，精神可，胃纳一般，大小便正常。 入院查体 神志清，精神可，双眼睑浮肿，双侧颌下及颈部可及数枚肿大淋巴结，大者约黄豆大小，活动可，边界清，无触痛。呼吸平，咽充血，未见疱疹，双侧扁桃体I°肿大，可见白色分泌物。双肺呼吸音粗，未及罗音。心音中，律齐，未及杂音。腹平软，肝肋下3cm，可触及脾脏肋下2cm，四肢肌张力可，末梢温，未及皮疹，手足口未见疱疹，神经系统检查阴性。测T37.4℃,P120次/分，R30次/分， 血压：91/58mmHg。 入院辅助检查： （2016.7.10）血常规WBC：13.51G/L N：28.8% L: 66.4% Hgb：124g/L Plt：177G/L CRP 3mg/L。 入院处置： 入院后予儿内科护理常规，II级护理，幼儿饮食。2、抗感染：予阿莫西林克拉维酸钾针抗感染治疗。3.对症支持：予维生素C针补液，开喉剑喷雾剂清咽利喉等治疗。 护理记录 07-10 20:45 接化验室危机值患儿血常规白细胞40.4G/L，予加用更昔洛韦针抗病毒治疗。 7-11 01:39 患儿出现发热，最高体温38℃，无畏寒寒战，无抽搐，少许咳嗽，喉间少痰，无痰咳出，予查胸片示：两侧支气管肺炎考虑。故予补充诊断：急性支气管肺炎。予喷雾一号雾化吸入、氨溴索葡萄糖针静滴止咳化痰。 7-12 患儿仍有发热，体温38.1-38.4之间，咳嗽存，咳痰不畅，鼻塞明显，双眼睑浮肿，痰培养示正常菌群生长，未检出嗜血杆菌。血涂片异淋20%，咽拭子MP、CP（DNA）阴性，前降钙素0.216ug/l， TORCH-IgM示风疹病毒IgM可疑，血肝功能ALT247.4U/L,AST307.6U/L，腹部B超：肝脏偏大，脾肿大，副脾。加用复方甘草酸苷针护肝，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻腔通鼻，大便未解，予乳杆菌LB散口服调节肠道菌群。故目前诊断：一、传染性单核细胞增多症；二、急性支气管肺炎；三、副脾 。 护理记录 7-13 06:00 患儿体温渐降至正常，无明显咳嗽咳痰，鼻塞缓解，双眼睑浮肿较前好转。 7-14 复查血常规WBC20.04G/L N19.1% L77.8% HB123g/L PLT248G/L CRP0.35mg/L,好转。复查肝功能示ALT72.7U/L,AST60.5U/L,好转。尿常规正常。血涂片示异淋23%。呼吸道病毒抗体阴性。EB病毒抗体IgM阳性。 07-18 患儿体温正常，无明显鼻塞，无咳嗽，双眼无明显浮肿，无呕吐腹泻，腹软，肝肋下3.5cm，质软边锐，脾肋下2cm。 7-20 患儿神志清，反应可，无双眼睑浮肿，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，腹软，肝肋下2cm，脾肋下1cm，复查血常规WBC 10.23G/L,N 22%,L 76%,HB 119g/L,PLT 425G/L,CRP 0.55mg/L。较前好转。血涂片结果示淋巴74%，异淋5%，予好转出院。 出院宣教 嘱出院后1.注意饮食卫生，勤洗手，合理饮食，均衡营养，注意天气变化，适时增减衣物，预防感冒；2.不适随诊，一周内门诊复查肝功能，血常规和血涂片。 护理问题 患儿入院后存在的护理问题有： 1、体温过高 2、清理呼吸道无效 3、舒适的改变 4.知识缺乏 护理业务查房表 谢谢观看！ * 日期：2016-07-27 查房形式：业务查房 主查人：张莉 病人姓名：朱俊喆 住院号参加人员： 7-13-06:00 体温正常 通过治疗，患儿体温能够维持在正常范围 P1体温过高： 与病毒感染有关 07-11- 01:39 评 价 护 理 措 施 预期目标 护理诊断 日期 观察患儿体温变化，每4小时监测体温。 积极降温，衣被合适，必要时遵医嘱予物理降温或药物降温。使用药物后注意观察患儿体温、血压、尿量等。 多饮水，加强口腔护理，保持皮肤清洁，衣被干燥。 07-13-11:00 无明显咳嗽咳痰 1保持室内适当的温度和湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液黏稠不易咳出 2、帮助患儿翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出 （3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。 患儿咳嗽减少，能够自行咳出少许痰液。 P2清理呼吸道无效： 与呼吸道